保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用

  本文关键词：社会和科技进步对胃肠外科的影响，由笔耕文化传播整理发布。

保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用 首席医学网      2009年08月14日 20:39:08 Friday  

作者：牛鸣 郭广敏    作者单位：734000甘肃张掖市甘州区人民医院

【摘要】  目的：探讨保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术结合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用和疗效。方法：回顾分析32例应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术的低位直肠癌临床资料。结果：局部复发率为6.25%，5年生存率75%，排尿功能障碍12.5%，性功能障碍18.75%。发生吻合口瘘和吻合口狭窄者分别占6.25%和12.5%。结论：低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术行保肛手术，可有效降低局部复发率和提高生存率，并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和性功能，是有效、安全的理想手术。

【关键词】  直肠癌 全直肠系膜切除 保留自主神经 双吻合器技术

资料与方法

　　临床资料：本组低位直肠癌患者32例，其中男19例，，女13例，年龄40～70岁。肿瘤距肛缘5～8cm，平均7.15cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，溃疡型23例，隆起型6例，浸润型3例。病理分型中，高分化腺癌7例，中分化腺癌23例，低分化腺癌2例。临床病理分期：Dukes A期4例(12.50%)，B期17例(53.13%)，C期11例(34.38%)，D期0例。

　　手术方法：从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉，沿腹主动脉前方向下分辨保护腹下神经干，清扫周围淋巴结，沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方，沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行，将直肠拉向前方，保护左、右腹下神经，清扫两侧髂血管旁淋巴结。在骶前直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离向下达肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性。用手指确认骶2～4骨孔，注意保护从骶2～4发出的盆内脏神经，直肠前方在腹膜返折上1cm处剪开腹膜，于Denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部，临近直肠侧壁用电刀切开直肠侧韧带，避免损伤侧韧带内盆神经丛。分离时尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。完全游离直肠四周的韧带及系膜后，在肿瘤下缘2cm处，用缝合器缝闭切断直肠，切断前经肛门用碘伏溶液及含有5-FU的盐水冲洗直肠。距肿瘤上缘10～20cm处切断乙状结肠，移去标本。近断端结肠用荷包钳做好荷包线，置入抵钉座固定备用。经肛门插入管形吻合器，在残端闭合线上中点处穿出中心穿刺钉，拔除穿刺钉与抵钉座中心杆衔接。然后旋转调节螺旋，使近端结肠向远端直肠靠拢对合，检查无软组织夹入和肠管扭转曲，调节到合适紧度后，打开保险，用力击发。退出吻合器后，检查切割圈是否完整，以决定是否修补。用含有5-FU的蒸馏水冲洗骶前和盆腔，骶前置引流管。

　　结 果

　　全组32例无围手术期死亡，术后病理示肠管上下切缘均无癌细胞浸润。本组全部病例术中的直肠闭合和吻合过程均顺利，检查远近端切割圈均完整。本组术后吻合口漏发生率为6.25%(2/32)，吻合口狭窄12.5%(4/32);无吻合口出血、切口感染、肠梗阻等。本组22例(68.75%)术后出现大便次数增多。全部病例获3～5年随访复查。其中2例局部复发，分别在术后第8和10个月(6.25%)，术后5年生存24例(75%)。全组排尿功能障碍4例(12.5%)、性功能障碍6例(18.75%)。

　　讨 论

　　全直肠系膜切除术(TME)：本组32例全部采用了TME手术方法，结果显示肿瘤局部复发率仅6.25%，5年生存率75%。施行TME手术应注意以下几点：直视下操作;在骶前间隙中进行;采用锐性分离;始终保持盆筋膜脏层的完整;肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度距肿瘤不宜<5cm。

　　保留盆腔自主神经的直肠癌手术(PANP)：随着TME广泛应用于临床，直肠癌的局部复发率和5年生存率已有明显改善。但另一方面，大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除已使许多患者的排尿及性功能受到不同程度的影响。因此保留盆腔自主神经，进一步改善直肠癌患者术后的生活质量，又成为临床医师面临的新课题。

　　双吻合器技术(DST)的应用：TME手术在固定层面锐性全部游离直肠及其系膜，直肠游离后被拉直，容易离断下缘，且肿瘤的下切缘长度不再要求过长，这就增加了保肛的可能性，能使保肛率的可能性增加20%～25%。临床研究证明，腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下直肠的主要淋巴引流也以向上为主，直肠癌的逆行扩散罕见，直肠充分游离后可有3～5cm的延伸，故切除距肿瘤远端2cm以上的肠管已经足够，这为低位直肠癌行保肛手术提供了理论依据。对低位直肠癌病人来说，保住肛门是提出最多的要求，在遵循TME前提下，与双吻合器技术的联合应用恰恰使这一要求得以实现。术中用残端闭合器和端端吻合器不但解决了盆腔深部吻合困难的问题，而且大大提高了低位吻合的成功率和安全性。

　　应用双吻合器应注意：①保证吻合口无张力有良好的血液供应;②选择合适直径的吻合器，适度调节抵钉座和推钉板之间的距离，以手感螺旋拧紧为限，吻合时将周围组织清除净，确定无组织嵌入时再击发;③退出吻合器时，逆时针旋转调节钮几圈后，左右摇摆，轻轻退出，防止撕裂吻合口，应常规检查切除圈是否完整，如有缺损，应立即修补吻合口;④将吻合口置于腹膜外，骶前放置胶管引流，保持引流通畅。⑤术后3天即可常规肛门指诊，能早期发现并预防吻合口狭窄。

【参考文献】
  　　1 秦新裕.社会和科技进步对胃肠外科的影响.中国实用外科杂志,2009,29(1):8-10.

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