岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(附60例报告)

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岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(附60例报告)

来源：青年人(Qnr.Cn) 更新时间：2010/3/12 16:35:21  【字体： 】

【摘要】目的　通过对60例岩斜区脑膜瘤 显微外科治疗的分析，探讨岩斜区脑膜瘤的显微手术治疗方法。方法　总结60例岩斜区脑膜瘤的临床表现、神经影像学特征及显微 手术方法和术后处理。结果　肿瘤全切除43例，次全切除10例。手术并发症率为51.7%， 死亡2例(3.3%)，均死于术后脑内血肿。结论　岩斜区脑膜瘤采用经岩骨乙状窦前入路手术全切除率明显高 于 其它入路，显微外科技术及熟练掌握颅底显微解剖，使手术死亡率及并发症大大降低，肿瘤 全切除率明显提高，大多数病人能达到治愈的目的。
　　【关键词】　脑膜瘤　岩骨斜坡　显微外科手术

Microsurgcal treatment of petroclival meningiomas

ZHANG Junting, WANG Zhongcheng, JIA Guijun, et al.
(Beijing Tiant an Hospital, Beijing 100050)

　　【Abstract】Objective　To discusis microsurgc al treatment of petroclival meningiomas through analysis of 60 patients.Methods　Clinical and neuroimaging features, ope rative approaches and postoperative management.Results　Total resection was achieved in 43 cases, and sub t otal resection in 10 cases. Rate of postoperative complications is 51.7%, two p atients (3.3%) died due to postoperative hematoma. Conclusions　Petroclival meningiomas can be resected by tr ans petrosal presgimoid approach. The rate of total resection is higher in presigmo id approach . The rate of total resection is higher in precigmoid approach than in others. Rates of postoperative mortality and complications are more reduced after using microsurgical technique and understanding mcranatom y of skull base. Outcomes are satisfied in most of total section cases.
　　【Key words】　Menigiom　Petroclivus　Microsurgery

　　 岩斜区脑膜瘤按传统概念分为岩骨尖及斜坡脑膜瘤。经神经影像学和手术证实，该区域的脑 膜瘤常同时累及岩骨和斜坡，故统称为岩斜区脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤大多数发生在中上斜 坡 ，发生在面听神经外侧者称小脑桥脑角脑膜瘤，而位于下斜坡至寰枕交界区多称为枕大孔区 脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤周围结构复杂全切除一直受到很大限制，术后并发症也较多。本院自 19 93年6月至1997年6月，利用显微外科技术，采取不同的手术入路切除岩斜区脑膜瘤60例，现对该区域的脑膜瘤显微外科治疗的手术入路及手术技巧分析如下。

资料与方法

　　1.一般资料：男19例，女41例。年龄最小16岁，最大67岁，平均46.9岁。病程 最短1.5个月，最长20年，平均7年零9个月。
　　2.临床症状及体征：头痛、眩晕33例(55%)；复视8例(13%)；力弱9例(15%)；步态障碍21例( 35%)；听力下降16例(27%)；面部麻木18例(30%)；进食水呛咳15例(25%)。颅神经损伤45例 ( 75%)；偏瘫14例(23%)；感觉障碍12例(20%)；共济失调19例(32%)；眼底水肿15例(25%)。
　　术前颅神经障碍：视神经障碍2例(3.3%)；动眼神经障碍7例(11.7%)；滑车神经障碍1例 ；三叉神经障碍27例(45%)；外展神经障碍3例(5%)；面神经障碍13例(22%)；位听神经障碍2 1例(35%)；后组颅神经障碍27例(45%)。
　　3.影像学检查：全部病例均行MRI检查，其中有25例在MRI 检查前行CT扫描，据MRI影像改变 ，肿瘤形态各异，以椭圆型居多，扁平状较少。肿瘤直径大小：小于等于2cm者4例(6.7%) ；2～3.5cm l5例(25%)；3.5cm以上至6cm 36例(60%)；大于6cm者5例(8.3%)。
　　28例术前行全脑血管造影(DSA)检查，脑膜中动脉供血4例，脑膜垂体干供血4例，咽升动脉 、脑膜垂体干及脑膜中动脉混合供血15例，未明确供血动脉5例。
　　4.手术方法：全部病例均在全麻下行显微手术切除肿瘤。手术入路：幕上下联合切口经岩 骨 乙状窦前入路33例，颞枕经小脑幕入路14例，乙状窦后入路7例，幕上下联合切口横窦上 下入路2例，额颞翼点入路4例。

结　　果

　　肿瘤切除程度：本组60例显微镜下全切除43例，占71.6%；次全切除9例(15%)； 大部切除8例(13%)。采用经乙状窦前入路手术33例，肿瘤全切除29例，全切率为88%：60例 患者中有29例术后出现了新的神经功能障碍，包括偏瘫6例，第Ⅲ颅神经麻痹8例，第Ⅴ颅神 经障碍11例，第Ⅵ颅神经麻痹15例、第Ⅶ、Ⅷ颅神经麻痹分别为6例和7例，第Ⅸ颅神经功能 障碍3例，失语5例，5例有暂时性脑脊液漏，2例脑积水，死亡2例(3.3%)，均为手术后脑内 血肿病例，一例经2次手术清除血肿在术后第5天死亡，另一例术后当天因巨大脑内血肿死亡 。
　　随访：术后存活58例均得到随访。随访时间6～48月，偏瘫6例中4例未能恢复，另2例术后1 月肌力恢复至Ⅳ度。8例动眼神经麻痹患者中，5例于3个月内恢复，均为不全麻痹者，5例失 语患者均于术后3～6个月内恢复。9例次全切除的病人有5例手术后3～6月对残留肿瘤基底 部 行r刀治疗。9例病人在随访期间无肿瘤复发。8例大部切除病人中有2例分别在手术后3年及3 年4月再次手术行次全切除术。

讨　　论

　　岩骨斜坡脑膜瘤严格说是指生长于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及后组颅神经出颅部位 内侧的中上斜坡脑 膜瘤。下1/3斜坡或舌下神经孔内侧的脑膜瘤归于枕大孔区肿瘤。岩斜脑膜瘤同其它部位的 脑膜瘤一样，发病缓慢，症状多为头痛，病史可长达几年甚至十几年，常被误诊为其它非器 质性病变。出现颅神经功能障碍，也是本部位肿瘤常见特征。本组60例患者主要症状包括头 痛头晕、复视、力弱、步态障碍、听力减退、面部麻木和进食水呛咳。体征中以颅神经损伤 最为常见，共45例，占75%；其次为颅内压增高，眼底水肿，占25%；共济失调占19%，偏瘫 及半身感觉障碍分别为14%及12%。病变越大，受累的神经越多，直至出现多组颅神经功能 损害及颅内压增高症状。后期病情发展较快，是肿瘤压迫脑干导致脑干功能失代偿，脑干缺 血水肿及脑脊液循环障碍的结果。
　　随着神经影像学的发展，岩斜区脑膜瘤的诊断并不困难，但必须认识此病，才不会造成误诊 或漏诊。本组有十几例病人几年或几个月前在外院行CT检查，因未行增强而漏诊失去早期手 术治疗的机会。特别是平扫CT因颅底骨性伪迹多，肿瘤为等密度而可能遗漏增强CT则多可确 诊。
　　MRI检查最为重要，不仅能明确诊断，对判断预后也有帮助。如肿瘤形态，呈圆形或椭圆形 ，较分叶状肿瘤对脑干的压迫轻，对血管粘连及包饶的机会少，但肿瘤质硬韧，切除困难， 而分叶状肿瘤有边界，无包膜，质软易切除。如果脑干软膜未被破环术后反应小。肿瘤与脑 干粘连程度的判断主要是在MRI的T1，T2像上看肿瘤与脑干间的蛛网膜层是否缺失，脑干水 肿是脑干软膜受损的指征，对于这一指征，手术前三天宜应用一定量的皮质醇及脱水剂治疗 。MRI加强像，对判断肿瘤血供有很大帮助。对血供丰富者行术前DSA检查是必要的。本组28 例患者行DSA检查，证实岩斜脑膜瘤主要由颈外动脉系统供血。对于供血动脉极为丰富的8例 患者，行颈外动脉结扎后即行开颅切除肿瘤，对手术中减少出血有很大帮助(本组没有手术 前经血管内行肿瘤供血动脉栓塞的病例)。
　　岩斜脑膜瘤解剖部位较特殊，手术入路经过了许多变迁。早在1925年Dandy首先提出枕下入 路切除斜坡脑膜瘤。1973年Drake采用颞下入路剪开小脑幕切除斜坡脑膜瘤。1966年Hitsel berger及Horse在原有经岩骨乙状窦后入路的基础上，磨除岩骨扩大骨性暴露范围，由乙状 窦前入路切除岩斜区脑膜瘤，但因手术器械及显微外科技术的限制，死亡率及并发症都很高 。1973年Drake采用颞下入路剪开小脑幕切除斜坡肿瘤。1982年Yasargil经改良翼点入路切 除20例斜坡脑膜瘤，并根据肿瘤生长部位将后颅窝脑膜瘤进行分类，提出了岩骨斜坡脑膜瘤 这一新概念，手术死亡率也降至10%，主要手术并发症20%，然而颅神经损伤率仍达50% ［3］。1990年以来报告较多利用各种手术入路切除岩斜脑膜瘤，结果表明，显微外科技 术和选择恰当的手术入路是全切除肿瘤的保证。 本组60例采用显微外科技术和不同的手术入路切除肿瘤，取得了满意的效果。
　　通过本组病例手术入路与肿瘤切除程度及预后的比较，我们体会到乙状窦前入路是最佳的选 择。本组利用乙状窦前入路手术33例，肿瘤全切除29例(88%)，该入路的最大优点是将岩骨 磨 除后，，利用骨性空间行肿瘤切除，减少脑组织损伤，直接处理肿瘤基底部减少出血，消除了 斜 坡与岩骨的夹角，而岩斜区脑膜瘤的基底就在此夹角内，增加了手术野的暴露。岩骨的磨除 ，以暴露充分为目的，过分磨除骨性半规管及迷路耳蜗不但可使面听神经损伤，而且会增加 术后脑脊液漏的机会。
　　影响肿瘤全切除的因素，有以下几个方面：(1)肿瘤侵及海绵窦，影像学提示海绵窦受累是 限制肿瘤全切的一个重要因素，如有明显的复视或面部感觉受损，是肿瘤侵及海绵窦内的指 征。术后第Ⅲ颅神经的损伤会给病人带来很大的精神痛苦，不顾颅神经的损伤，过分追求全 切除肿瘤是不值得提倡的。(2)对于老年人特别是一般状况较差者，包绕血管及与脑干粘连 紧密的肿瘤，不必勉强全切除，次全或大部切除即可，有资料表明，对未全切除的肿瘤多 年 随访，并未发现肿瘤明显增大。(3)对有血管及脑干软膜的侵及，且与脑干粘连紧密 者，故不 必勉强切除，残留薄层是有价值的，以利于脑干功能的保护。(4)侵蚀颅底骨质的肿瘤全切 除困难，切除时避免造成颅神经或颈内动脉的损伤。
　　术后并发症及术后处理：岩斜区脑膜瘤手术后，多数出现新的颅神经损害，以三叉神经、外 展神经、滑车神经最常见，肿瘤向CPA发展时可有面神经损害。脑脊液漏主要为岩骨磨除后 创面骨蜡封闭不严密所致，只要注意多可避免；一旦出现应取半坐位，并作腰穿持续外引流 ，均可治愈。因术野创面大，硬膜缝合不严密，皮下积液并不少见。术后即用弹力绷带包扎 是防止积液的有效措施。手术后3个月或半年复查MRI，如有肿瘤残存，提倡行伽玛刀局部 治疗。

作者单位：张俊廷(北京天坛医院神经外科，100050)
王忠诚(北京天坛医院神经外科，100050)
贾桂军(北京天坛医院神经外科，100050)
吴震(北京天坛医院神经外科，100050)

参考文献

1，Dany A, Delcour J. Meningiomas duclivus et ude clinque, radologique et therapeutique. Neurochirugie, 1963,9:247-277.
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4，Heleo W, Soulie D, Sarrazn JL, et al. Magnetic resonance imaging and m ening iomas of the posterior cerebral fossa, 31 cases. Cosnard GJ Neuroradiol, 1995,2 2:252-270.
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6，Bricolo AP, Turazzi S, Talacch A, et al. Microsurgical removal of petr oclival meningiomas: a report of 33 patients. Neurosurgery, 1992,31:813-828
7，Sami M, Ammrati M, Mahran A. Surgery of petroclival meningiomas:report of 24 cases. Neurosurgery, 1988,24:12-17.

    责任编辑：刘小蜗 

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