外科手术后肺栓塞13例诊治分析

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论著

文章编号：1005-2208（2011）02-0144-03

外科手术后肺栓塞13例诊治分析

杨

【摘要】目的

韧1，王强1，冯勇1，林越2，岳原亦3

对2006年10月至2010年9月中国医

探讨外科手术后肺栓塞的诊断、治疗和预防方法。方法

科大学附属盛京医院普外科13例术后肺栓塞病人的诊治过程进行分析，探讨术后应用低分子肝素预防肺栓塞的经验。结果13例中10例明确诊断，3例误诊。10例存活，3例死亡。2009年8月始对术前肺栓塞风险评估为中度风险以上的病人，术后应用低分子肝素行预防性抗凝治疗，无肺栓塞新发病例。结论子肝素预防肺栓塞是非常必要的。【关键词】肺栓塞；低分子肝素中图分类号：R6文献标志码：A

Diagnosisandtreatmentofpulmonaryembolismaftersurgicaloperation:ananalysisof13casesUniversity，Shenyang110004，China

Correspondingauthor：FENGYong，E-mail:Feny@sj-hospital.orgAbstract

reducetheincidence.Methods

Objective

Tostudythediagnosis,treatmentandpreventionofpostoperativepulmonaryembolismand

Thediagnosisandtreatmentproceduresof13patientswithpostoperativepulmonary

Tenof13pulmonaryembolismpatientswerediagnosedand3

YANG

普外科手术后应警惕

肺栓塞的发生。对可疑病例应力争早期诊断、早期治疗。术前对病人进行肺栓塞风险评估，术后及时应用低分

Ren*，WANGQiang，FENG-Yong，etal.*DepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedical

embolismadmittedbetweenOctober2006andSeptember2010intheDepartmentofGeneralSurgeryofShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversitywereanalyzed.Someexperiencesofpreventingpulmonaryembolismbyusinglowmolecularheparinwereexplored.Results

patientsweremisdiagnosed.Tenpatientssurvivedand3patientsdied.Therewasnopulmonaryembolismhappenedin

patientswhowereevaluatedmiddleormoreriskbecauseofusinglowmolecularheparinafterAugust2009.Conclusionpatients.Evaluatingriskbeforeoperationandusinglowmolecularheparinafteroperationarenecessarytopreventpulmonaryembolism.

Keywordspulmonaryembolism;lowmolecularheparin肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。20%的肺栓塞发生于手术后，占术后死亡总数的15%。肺栓塞无特异性临床表现,误诊率和病死率均较高，应引起临床高度重视。现将我科的诊治经验报告如下。1资料与方法

1.1一般资料2006年10月至2010年9月中国医科大学附属盛京医院普外科共发生术后肺栓塞13例。男性10

作者单位：1中国医科大学附属盛京医院普外科，辽宁沈阳110004；2辽宁省铁煤集团总医院外科，辽宁调兵山112700；3中国医科大学七年制93期，辽宁沈阳110001

通讯作者：冯勇，E-mail:Feny@sj-hospital.org

Pulmonaryembolismafteroperationshouldbevalued.Earlydiagnosisandtreatmentarethekeysforsuspicious

例，女性3例。年龄48～79岁，平均59.4岁。其中胃癌根治术后4例，胃溃疡胃大部切除术后1例，结、直肠癌根治术后2例，乳腺癌术后1例，脾切除术后2例，，空肠切除术后1例，胰腺癌术后1例，腹腔脂肪肉瘤切除术后1例。肺栓塞发生于术后1~14d，1例病人在出院当天发病。既往史：高血压3例，糖尿病1例。2009年8月开始，我们对肺栓塞风险评估为中度风险以上的病人，术后第1天开始应用低分子肝素预防性抗凝治疗（低分子肝素5000U皮下注射,每日1次，维持7~9d或至出院），之后未再发生肺栓塞新发病例，仅1例门静脉海绵样变性合并脾大、脾功能亢进行脾切除术的病人，虽然术后常规应用低分子肝素预防性抗凝治疗，仍出现肠系膜上静脉血栓形成。1.2

临床表现

突然出现呼吸困难（9例），胸痛、胸闷（7

例），发绀（7例），咳血（3例）以及面色苍白，大汗淋漓，四肢

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厥冷，血压下降等。有3例出现典型呼吸困难、胸痛和咳血即肺动脉栓塞三联征。1.3

辅助检查

心电图：窦性心动过速7例，SⅠQⅢTⅢ

（Ⅰ导联S波变深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）表现3例，右束支传导阻滞4例，ST段压低4例，V1～V6T波倒置5例，房性早搏2例，心电轴右偏2例，肺性P波1例。动脉血气分析：二氧化碳分压（PaCO2）降低10例，氧分压（PaO2）降低12例。血D-二聚体＞500μg/L13例。X线胸片：区域性肺纹理稀疏6例。超声心动图检查7例，其中右心房、右心室增大3例，肺动脉高压2例，三尖瓣反流1例。10例行胸部CT检查，胸腔积液或胸膜增厚3例，不规则斑片状影3例，磨玻璃样影2例，肺纹理稀少5例。3例行肺动脉造影检查均发现肺动脉内造影剂充盈缺损。2例行肺通气灌注扫描,均呈肺段和（或）亚肺段分布的灌注缺损。

1.4诊断发病时确诊为肺栓塞10例，误诊3例。误诊为急性肺炎1例，心绞痛1例，胸膜炎1例。2~3d后误诊病例经肺动脉造影和肺通气灌注扫描获得明确诊断。1.5

治疗

病人卧床，严密监测呼吸、血压、血氧等变化，

高浓度吸氧，9例气管插管行呼吸机辅助通气。均行溶栓抗凝治疗：尿激酶20000U/kg，2h内静脉滴注,以后每4h测定活化部分凝血活酶时间（APTT），如APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。常规应用肝素和华法林抗凝治疗。普通肝素以750～1000U/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍。第3天加服华法林3mg/d，根据监测国际标准化比率（INR）调整剂量。应用肝素7～10d，其中与华法林重叠3～7d，溶栓抗凝治疗病例未发生腹腔内出血，仅1例切口少量渗血，经压迫止血后得到控制，未见严重不良反应。2结果

13例中死亡3例。其中1例发病后6h猝死，另2例虽经积极抢救仍于发病后第3天和第5天死亡。10例经对症治疗及溶栓抗凝治疗，临床症状均明显改善，呼吸困难、胸痛、胸闷等症状减轻，动脉血气分析、心电图基本恢复正常。3讨论

美国肺栓塞每年发病约为（63~70）万例［1］，占围手术期病死率的5%。每年约有15万例病人死因与肺栓塞有关，是美国三大直接致死原因之一，仅次于肿瘤和心肌梗死。

［2］普外科大手术后肺栓塞发生率约为0.8%~1.7%。我国每年肺

状和体征缺乏特异性,与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎和胸膜炎等临床表现极为相似,所以临床早期诊断肺栓塞非常困难。由于普外科大手术后病人手术切口、胃减压管和肠营养管经鼻腔置入及腹腔引流管等因素，更容易掩盖临床症状，误诊率、漏诊率较高。突然出现呼吸困难是肺栓塞的主要症状，胸痛、胸闷及咳血也较常见，但仅20%的病人具有典型的肺动脉栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咳

［3］

血）。如果大手术后突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、发

绀、晕厥、咳血和血压下降等症状，其他原因无法解释特别是肺部体征相对较轻与临床表现不相符时，应首先想到肺栓塞的可能，应进一步检查以明确诊断。

肺栓塞早期影像学检查缺乏特异性表现,多于数小时后或第2天才出现。应重视体格检查，注意病人有无下肢深静脉血栓形成，深静脉血栓形成与肺栓塞关系密切。对下肢肿胀、小腿疼痛者应特别注意下肢静脉的检查，若患肢浅静脉扩张,一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。胸部X线检查虽无特异性表现，部分病人胸片可正常，但可排除气胸或类似肺栓塞等其他疾病，可作为初筛检查。70%以上的肺栓塞病人心电图表现异常，多在发病后即刻出现。SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞病人心电图的重要改变，反映急性右心室扩张，与肺栓塞严重程度呈正相关。超声检查包括超声心动图及下肢静脉超声，能为肺栓塞的诊断提供直接或间接征象。超声心动图能判断右心室的功能,可作为常规检查。肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的金标准，本组3例依靠肺动脉造影确诊。但肺动脉造影侵袭性强，为有创性检查,有一定风险，许多病人的身体状态不允许施行该项检查。且该方法技术性强，应严格掌握适应证。磁共振成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。肺通气/灌注扫描显像在国际上已被公认为是诊断肺栓塞的标准筛选检查，本组2例均为阳性结果，但敏感性较差是其缺点。螺旋CT和电子束CT造影能发现肺段以上的栓子，目前该技术逐渐成熟。D-二聚体检测方便、快速和经济。D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白产生的小分子二聚体，正常人血浆中此种降解产物甚微，伴有微血栓形成的许多疾病均可导致D-二聚体水平增高，血栓栓塞时血浆中含量明显增加。94%肺栓塞病人D-二聚体含量增高，但特异性为27%。由于D-二聚体诊断特异性差，只能用于初步筛查［4］。

肺血栓栓子常来自周围静脉,其中以下肢深静脉和盆腔静脉为多见,占95%以上。下肢深静脉血栓形成是普外科腹部术后常见的并发症，是引发肺血栓栓塞的主要原因。Geerts等［5］的统计表明普外科行腹部手术的病人中，有客观证据证实深静脉血栓形成的发生率达19%，疑似下肢深静脉血栓形成为7%,发生肺栓塞为1.6%，其中0.9%为致死性的。

癌症手术病人较一般病人静脉血栓栓塞发生率显著增高，本组9例为恶性肿瘤（69%）也证实这一点。其发生机制如下:（1）高凝状态与肿瘤细胞直接或间接激活凝血系统

栓塞的发病率无确切统计，但相关文献报道有逐年增多趋势。

肺栓塞引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变程度取决于肺栓塞范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。重者可导致肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能不全及猝死。肺栓塞早期病人自觉症状非常明显，但其症

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以及血液中血浆蛋白成分变化有关［6］。（2）肿瘤细胞致血管壁损伤。（3）手术后卧床致静脉回流障碍，应激状态下激素水平和血浆渗透压等发生变化。（4）可能与应用化疗药物损伤血管壁和肝细胞有关。结直肠手术发生静脉血栓栓塞的风险也很高。Mcleod等［7］调查结直肠手术下肢深静脉血栓形成发生率为30%，而普通手术则为20%。可见，结直肠手术发生肺栓塞的风险提高很多。

对于普外科手术病人需要有效的措施来预防血栓栓塞的发生，遇到有高危因素的病人应提高警惕，评估其危险因素及血流动力学指标，制定合理的预防方案，将发生血栓栓塞的风险降至最低。研究证实低分子肝素对此类病人早发或迟发的血栓栓塞均有预防作用,提高剂量则疗效更佳，且不会增加出血的风险［8］。

肺栓塞相关危险因素包括年龄（＞60岁），长期卧床或活动减少，恶性肿瘤，近期手术，下肢深静脉血栓形成，心、肺疾病特别是心房颤动伴心功能衰竭，肥胖，大剂量止血药，中心静脉置管，血液高凝状态，血液系统疾病，妊娠，长期服用避孕药等。2004年美国胸科医师协会提出手术后静脉血栓栓塞风险分级。此分级标准可以作为肺栓塞的风险分级。（1）低风险组：小手术，年龄＜40岁，无相关危险因素。（2）中度风险组：①小手术，有相关危险因素；②年龄40~60岁，无相关危险因素。（3）高风险组：①年龄＞60岁;②年龄40~60岁，有相关危险因素。（4）极高风险组：有多个相关危险因素［2］。我们按照此分级标准在手术前对病人进行肺栓塞风险评估，对肺栓塞风险评估为中度风险以上的病人术后第1天开始应用低分子肝素预防性抗凝治疗，效果显著，未再发生肺栓塞病例。证实手术前对病人进行肺栓塞风险评估并及时干预非常必要，可减少甚至避免肺栓塞的发生。但本组1例门静脉海绵样变性合并脾大脾功能亢进的病人行脾切除术后，虽然常规应用低分子肝素预防性抗凝治疗，仍出现肠系膜上静脉血栓形成。说明对易发生血栓形成的高风险病人，常规进行预防性抗凝治疗仍不能完全避免静脉血栓形成及肺栓塞的发生，应引起高度警惕。Conti等［9］认为低分子肝素的生物学效应有减少癌细胞散播,延长癌症病人生存时间的作用。虽然此观点尚存在争议,但至少说明肿瘤病人术后常规应用低分子肝素预防性抗凝治疗有多方面作用。

肺栓塞的治疗仍以溶栓抗凝治疗为主。溶栓主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞。常用的溶栓药物仍然是尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活物（rt2PA）。抗凝是肺血栓栓塞的基础治疗，目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。无论是普通肝素还是低分子肝素,使用时间均为7～10d。华法林为维生素K拮抗剂，通常在应用肝素后APTT已达到有效治疗水平时加用，需与肝素重叠使用数日以后再单独使用，并根据凝血酶原时间

国际标准化比率（INR）调整剂量。

随着介入诊疗的不断发展,应用导管介入治疗已成为急性肺血栓栓塞的主要治疗方法之一。介入治疗的具体方法有导管局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术、高压球囊血管成形术和肺动脉支架。有报道肺血栓栓塞病人，联合使用溶栓、放置肺动脉内支架及其他介入疗法，可有效改善病人的肺循环［10］。下腔静脉滤器置入术是近年应用较多的一种预防肺血栓栓塞方法。因为大多数急性肺血栓的栓子来源于下肢深静脉血栓的栓子脱落，因此，对于抗凝治疗存在禁忌证并且具有再次栓塞的高危病人或是经过足够抗凝治疗仍然发生再次栓塞者，在下腔静脉内安装滤器是有益的［11］。参考文献

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（2010-11-09收稿）

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