脊柱结核外科内固定治疗的术式选择

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脊柱结核外科内固定治疗的术式选择 首席医学网      2008年11月11日 14:13:01 Tuesday  

作者：王雪冰    作者单位：130051吉林省结核病医院

【摘要】  　　目的：根据脊柱稳定性状况，探究脊柱结核外科治疗的术式选择。方法：1998年1月～2003年12月采用手术治疗成人胸、腰、骶脊柱结核100例，根据结核破坏程度及手术可能带来的脊柱稳定性改变，采用不同的手术治疗方式。12例脊柱稳定性无明显破坏的病例采用单纯病灶清除术，，88例脊柱稳定性部分破坏的病例采用病灶清除并植骨融合骨固定术。结果：100例患者切口均一期愈合，无慢性窦道形成。除5例失访外，其余95例均获得1～7年随访。68例前路椎体间植骨病例，界面骨性融合时间平均3.5个月。65例有后凸形者，后凸畸形平均矫正20.2°，随访期内丢失2°～4°。除病灶清除、植骨融合并内固定术组1例因抗结核化疗2周，疗程不足复发外，其余患者均临床治愈。32例有明显神经损害患者术后均获得明显改善。结论：脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义，根据脊柱稳定性改变选择合适的外科内固定治疗术式，均可获得满意的临床疗效。

【关键词】  脊柱稳定性 植骨 内固定

　　资料与方法
    
　　自1998年1月～2003年12月我们采用手术治疗胸、腰、骶椎脊柱结核患者100例，男57例，女43例；年龄17～75岁，平均39.4岁；病史1～60个月，平均16个月。经X线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核，并经术后病理检查确诊。按照frankel分级，B级6例、C级17例，D级9例，65例有后凸畸形，术前平均Cobb角为36.4°（20°<90g/L>30例），常规接受至少2周的四联抗结核药物化，包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇。纠正并发症。
    
　　术式选择：根据术前MRI、CT及X线检查等影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。
    
　　单纯病灶清除术：应用于脊柱稳定性无明显破坏的病例，影像学表现为椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷及神经损害表现，但合并有椎旁脓肿、腰大肌脓肿或髂窝脓肿，病灶清除后脊柱稳定性无明显改变，本组12例，一般采用胸膜外或腹膜后入路，予以单纯病灶及脓肿清除术。
    
　　病灶清除并植骨融合术：应用于脊柱稳定性部分破坏的病例，影像学表现为结核病灶局限，椎体破坏不重或偏于一侧，无后凸畸形，病灶清除后出现部分骨缺损，脊柱稳定性部分破坏，需要植骨重建，病灶清除后用肋骨或髂骨行植骨融合术，本组8例。
    
　　病灶清除、植骨融合并内固定术：应用于脊柱稳定性显著破坏的病例，影像学表现为椎体前中柱均有明显破坏、椎体塌陷、后凸畸形或椎管内占位，彻底清除病灶后脊柱稳定性显著破坏。本组80例。均采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术。经前路病灶切除、椎体间植骨并内固定47例，经后路病灶清除、植骨融合并内固定20例，后路内固定并前路病灶切除、椎体间植骨13例。植骨材料均为自体髂骨。前路内固定器采用“K”形钛钢板系统34例，Z-plate系统7例，STB单钢系统6例；后路内固定器采用STB椎弓根钉板系统16例，VSP系统4例，Dynalok系统2例，Harrington系统6例，RF系统3例，Luque系统2例，钛合金材料内植入物65例，不锈钢材料内植入物15例。
    
　　术后处理：术后均采用严格的支具保护。未行内固定者术后严格卧床3个月，行内固定者术后4周X线检查无异常可戴支具下床活动。加强全身支持疗法及合并症处理，术后继续抗结核治疗（INH+SM+PZA+RFP），术后3个月停用SM改用INH+PZA+RFP 12个月。
    
　　所有患者术后切口均一期愈合，无局部窦道形成。除5例失访外，其余95例获得1～7年随防（平均2.9年）。68例前路椎体间植骨病例，界面性复合时间平均3.5个月。后凸畸形平均矫正20.2°。随访期内2°～4°。
    
　　术中并发症：左侧髂外静脉撕裂1例，为单纯病灶清除者，术中出血量达2000ml，予以修补。考虑与腰骶椎结核引起局部解剖层次不清有关。
    
　　术后早期并发症：股神经激惹症状3例，为L2～3椎体结核行前路病灶切除间植骨内固定，表现为股前部疼痛及股四头肌力减弱，经神经营养及服用非甾体类药物后逐渐改善。
    
　　术后中远期并发症：前路内固定螺钉松动3例，均为Z-plate型钢板固定，因固定螺栓稳固，对植骨融合无影响，故未予处理。Lharrington棒断裂2例，分别出现术后15～18个月，予以取出。STB钢板系统及RF系统断钉各1例，系统单枚断钉，对植骨融合无影响，故未予处理，术后2年取出。本组复发1例，为L4、5结核，病灶清除取自体髂骨融合及前路Z-plret钢板骨固定，术后恢复良好。100例患者切口均一期愈合，无慢性窦道形成。术后Frankel分级为C级2例、D级10例、E级20例。80例患者完全恢复正常工作和生活。
    
　　讨论
    
　　对于具有手术指征的病例，要根据现有结核病灶破坏对脊柱稳定影响以及手术可能造成的稳定性改变来选择合适的术式。
    
　　单纯病灶清除术适用于腰大肌或髂窝脓肿而椎体破坏不明显的腰骶椎结核，以及胸椎结核有局限性破坏或单侧椎旁脓肿但无明显脊髓压迫的病例。该类患者无论结核导致的椎体骨质破坏还是手术本身，均对脊柱稳定性无明显影响。单纯病灶清除完全可以起到治疗作用。本组12例患者单纯采用病灶清除手术治疗，均获得良好的疗效。
    
　　植骨融合本身是为了修复脊柱结核病灶清除后的骨缺损，以恢复椎体高度、矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性。
    
　　内固定技术目的是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性的作用，促进局部结核控制和骨性融合，达到结核病灶静止、修复的目的。我们认为，如果脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除或切除后，单纯依靠骨不能有效维持脊柱稳定性，达不到骨性融合的要求，则必须进行内固定。我们主张，在脊柱结核外科治疗中，内固定应用的适应证为：①脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除或切除后必须以植骨来修复骨缺损及恢复椎体间高度者；②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有明显损害者；③脊柱后凸畸形需要矫正者。

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