儿童型与成人型克罗恩病表型及进程的比较研究

发布时间：2017-10-14 09:17

  本文关键词：儿童型与成人型克罗恩病表型及进程的比较研究

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【摘要】：研究背景与目的克罗恩病(Crohn's disease, CD)是一种复发与缓解交替的慢性炎症性肠病,其病变可累及肠道的任何部位。它发病机制未明,基因、环境及免疫都可能是导致其发病的重要因素。在过去的20年里,CD的发病率出现了巨大的变化,无论在发达国家还是发展中国家,CD的发病率都居高不下,已成为危害人们健康的主要疾病之一。尽管CD主要发生在成人,但有10%至20%的患者于儿童时期确诊。一项来自北加利福尼亚洲的研究显示,在1996到2006的11年间,儿童型CD的发病率从2.2/100000人升高至4.3/100000人,在我国虽然没有关于儿童型CD的流行病学资料,但研究显示,在2010年上海儿童炎症性肠病的发病率为0.6/100000,较2001年高出12倍。2005年世界胃肠病大会确立的蒙特利尔分型将儿童型CD作为CD的一个新的亚型与成人型CD独立区分开来,这使得对儿童型CD的独立研究成为可能。在过去的十多年里,许多国外研究显示了儿童型及成人型CD的相似点与不同点,这对CD的诊治提供了一些帮助。在比较患者男女比例构成上,儿童型CD与成人型有极大不同。成人型CD患者男女比例分配均等,甚至女性略微高于男性,而儿童型CD中男性患者占明显优势。在临床表现上,两者相似之处较多,不同之处也同样存在：腹痛、腹泻、便血、体重减轻等均为两者较为常见的临床症状,而生长发育的迟缓与停滞则为儿童型CD较为典型的疾病表现,有15%～20%的患儿出现生长速度减慢或身高低于该年龄段儿童的平均身高。在病变范围方面,儿童型与成人型CD有着明显的区别,大部分儿童型CD病变累及结肠或回结肠,而成人型患者最常见病变部位为小肠。在Van Limbergen及其同伴的研究中,超过三分之一的成人型CD病变部位仅限于小肠。而结肠型在CD患儿的比例分布同样与年龄有关,据报道,确诊年龄小于8岁的患者较确诊年龄大于8岁的患者更倾向于结肠型。虽然两者初诊时在病变范围的分布有着极大差别,但在随访相当长的一段时间后,两者病变累及部位则无明显差异。此外,儿童型CD较成人型更倾向于存在上消化道病变。在疾病行为方面,儿童型CD与成人型也有一些差异,儿童型CD常表现为非狭窄非穿透型,而在成人型CD,狭窄与穿透更为常见。最近一些研究展示了CD疾病表现的变迁,研究显示,在对儿童型及成人型CD跟踪随访5年之后,两者在狭窄与穿透的比例分布上较为一致。儿童型CD的治疗用药与成人型大致相同,分为诱导缓解及维持治疗两部分。类固醇类药物为传统的诱导缓解用药,疗效显著,但由于其全身不良反应较多,尤其能明显阻滞儿童的生长发育,故不用于长期维持治疗。6-巯基嘌呤及硫唑嘌呤对儿童型及成人型CD均有良好的作用,但由于其作用的延迟性常与激素或其他药物联合作用于诱导缓解期,待激素等药物撤去后于缓解期维持治疗。但由于该类药物也会导致骨髓抑制、肝损害及类流感症状,因此使用时仍需谨慎。在类克问世后的这十多年里,CD的治疗获得了巨大的进步,尤其对出现瘘管或肠外表现的患者疗效显著,大量研究表明早期使用类克(即降阶梯疗法)较传统升阶梯疗法对患者病情预后有较大改善。值得一提的是,肠内营养已作为CD的主要治疗方式被越来越多的消化病专家所认同,欧洲儿童消化病与肝病协会提出将肠内营养作为儿童型CD的一线治疗方案,但肠内营养的疗效还需大量临床研究来证实。此外,研究发现在排除病变范围等因素后,儿童型CD的疾病进程更加凶险,需要更多的免疫抑制治疗。由于我国儿童型CD发病率较欧美国家低,关于儿童型CD的研究较为缺乏。本研究的目的在于通过对我院收治的儿童型CD及成人型CD在表型与进程等方面的比较,揭示两者的异同,从而为临床CD的诊断与治疗提供一些参考。方法1、研究对象回顾性选取2003年6月至2014年6月在南方医科大学南方医院住院治疗的克罗病病例97例,收集患者确诊时的临床资料,包括发病年龄、主要起病表现、肠外表现、初次内镜检查结果、相关影像学检查结果(包括小肠钡造影,CT, MRI)及活检病理报告,病程中的治疗用药也同样被详细记载。2、疾病表型根据患者确诊时的年龄,将小于17岁的患者分为儿童型CD组,将大于等于17岁的患者分为成人型CD组,根据蒙特利尔分型方法对疾病表型(病变部位、疾病行为、肛周病变)进行分型：L1回末型,L2结肠型,L3回结肠型,L4上消化道型。L4可与前三种类型同时存在。B1非狭窄非穿透型,B2狭窄型,B3穿透型,p肛门周围病变。p与前三类同时出现。3、治疗用药我们记录了两组患者在疾病过程中使用的治疗药物情况(包括药物名称及剂量),记录的药物包括5-氨基水杨酸类(美沙拉嗪)、糖皮质激素类(强的松、布地奈德、氢化可的松)、免疫抑制剂类(硫唑嘌呤、环孢素、沙利度胺)、生物制剂(英夫利昔单抗即类克)。同时也分析了患者对各类药物的治疗应答及出现的全身不良反应。4、统计方法采用SPSS 16.0软件进行分析,近似正态分布的资料以均数±标准差表示(x±s),非正态分布的采用M(Q1～Q3)表示,两组采用Wilcoxon非参数符号秩检验进行比较,计数资料采用例数及百分率(%)表示,率的比较使用卡方检验及Fisher确切概率法,起病表现的危险因素筛查采用多变量Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。结果1、一般资料43名儿童型(男31例,女12例,男女比2.6：1)与54名成人型(男40例,女14例,男女比2.8：1)克罗恩病患者被纳入了研究,中位随访时间分别为19个月(儿童)与20个月(成人)。儿童组初诊时的平均年龄为13.4岁,成人组初诊时的平均年龄为30.2岁。两组在性别比例上未见明显差异。2、起病表现与病理表现两组患者最为常见的起病表现为腹痛及腹泻,有37(86%)例儿童型CD及46(85%)例成人型CD起病时具有腹痛这一症状,而出现腹泻的比例也达到70%以上。其他常见的起病表现还包括发热、便血及黑便、肛门周围病变。其中儿童型CD出现发热及肛门周围病变的比例高于成人型CD。此外,儿童型CD在初次活检中发现类上皮细胞或上皮样肉芽肿的几率明显高于成人组。3、病变范围及疾病行为儿童型与成人型CD最常累及的病变部位类型均为回结肠型(L3型),有72%的儿童及65%的成人为此类型。成人型在L1型的分布比例略高于儿童型CD,但未达到统计学差异。在疾病行为方面,两组患者最常见类型均为非狭窄非穿透型(B1型),成人组出现狭窄(B2型)的比例为35.2%,明显高于儿童组(P=0.008),而儿童组CD出现肛周病变的比例也显著高于成人组(37.2%VS16.7%,P=0.022)。此外,CD病变范围及疾病行为并非一尘不变的,在研究中有6例患者出现病变范围的扩大,10例患者出现疾病行为的改变。4、治疗两组患者在诱导缓解用药选择上均倾向于类克,但儿童组CD的使用比例更高(93.0%VS77.8%,P=0.039),而维持缓解的药物儿童组最常用为硫唑嘌呤,成人组为美沙拉嗪,两组患者在硫唑嘌呤使用率上有明显统计学差异(76.7%VS55.6% P=0.030)。关于治疗疗效,两组患者在出现激素依赖及激素治疗无效的比例上均无明显统计学差异,有9例儿童型CD及2例成人型CD使用类克治疗后未见明显缓解(22.5%VS4.8%P=0.018),儿童型CD出现类克无效的概率明显高于成人组。5、疾病进程尽管儿童组CD在治疗上更多的倾向于使用生物制剂及免疫抑制剂等高级的治疗方法,但复发率仍高于成人组,儿童型与成人型CD的累积复发率分别为38.5%和29.6%(1年),58.9%和53.7%(2年),66.6%和63.6%(3年)。这提示儿童型CD在疾病进程上更为凶险,需要更多的免疫抑制治疗来控制病情。结论1、儿童型CD好发于6岁以上儿童,主要发病年龄集中于12～14岁,成人型CD多以青壮年为主,发病年龄集中于20～30岁。在性别比例的分布上,儿童型与成人型CD均以男性占明显优势。2、儿童型及成人型CD最常见的起病表现均为腹痛及腹泻,儿童型CD起病时出现发热及肛周病变的几率高于成人型。在病理表现方面,儿童型CD在初次活检中发现类上皮细胞或上皮样肉芽肿的几率明显高于成人组。3、儿童型与成人型CD最常见的病变部位均为回结肠型,成人型CD在病变仅位于小肠的比例稍高于儿童型患者。在疾病行为方面,两类患者最常见类型均为非狭窄非穿透型,成人型CD出现狭窄的比例显著高于儿童型。此外,随着病程的延长,疾病部位及疾病行为也是不断变化的。4、儿童型与成人型CD在治疗用药上大体相同,在诱导缓解用药选择上均倾向于类克,但儿童组CD的使用比例更高,而维持缓解的药物儿童型CD使用硫唑嘌呤的几率高于成人型。尽管儿童型CD在治疗上更多的倾向于使用生物制剂及免疫抑制剂等高级的治疗方法,但复发率仍高于成人组,这提示儿童型CD在疾病进程上更为凶险,需要更多的免疫抑制治疗来控制病情。
【关键词】：儿童型 成人型 克罗恩病 疾病表型 疾病进程
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R574.62;R725.7
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第一章 前言16-23
• 第二章 研究对象与方法23-26
• 2.1 研究对象23
• 2.2 研究方法23-26
• 第三章 结果26-33
• 3.1 一般资料26-27
• 3.2 起病表现及肠外表现27-28
• 3.3 病变范围、疾病行为及病理表现28-30
• 3.4 治疗用药及疾病病程30-33
• 第四章 讨论33-40
• 参考文献40-45
• 全文小结45-47
• 综述47-54
• 参考文献50-54
• 攻读硕士学位期间成果54-55
• 致谢55-57

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本文编号：1030241