醋酸联合窄带成像放大内镜在消化道黏膜病变诊断中的价值

发布时间：2018-05-21 20:33

本文选题：醋酸 + 窄带成像　；参考：《南京医科大学》2017年博士论文

【摘要】：【背景】胃癌死亡率位居全球癌症死亡率的第三位,胃癌的预后直接与诊断时的分期有关,早期胃癌预后较好。因此降低胃癌死亡率的关键在于早期诊断早期治疗。胃癌的发生发展是一个多因素、多阶段的过程,由正常胃粘膜上皮变为早期胃癌,经历慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生多个阶段,因此对肠上皮化生进行随访监测有利于提高不典型增生及早期胃癌的发现率。目前胃镜结合病理检查仍诊断胃黏膜肠上皮化生的金标准。但胃黏膜肠上皮化生在普通白光胃镜(Conventional white-light endoscopy,WLE)下并无特异性表现,因此胃镜下如何发现病灶并准确活检成为内镜医生必需解决的关键问题。近年来随着色素内镜、自体荧光内镜、共聚焦显微内镜、放大内镜、窄带成像术等新的检查技术投入临床使用,胃黏膜肠上皮化生的检出率得到了有效的提高。色素内镜由于需喷洒染料,检查耗时且目前并无统一标准,且美蓝有可能引起DNA氧化损伤。自体荧光内镜、共聚焦显微内镜等技术要求高,临床上尚难以普及。窄带成像内镜(Narrow band imaging,NBI)是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱,仅留下窄带光谱,从而显示黏膜表层的毛细血管和黏膜表面腺管开口形态的一种内镜检查技术。但由于窄带成像采用了窄带光源,视野很暗,目前认为,单独应用窄带成像技术对胃黏膜的观察并无优势,所以NBI常和放大内镜联合使用以使黏膜表面形态显示的更为清楚。但目前在我国窄带成像内镜较为普及,而放大内镜仅集中在国内少数大型医院,因而这一技术很难得以推广。内镜下检查时喷洒醋酸(Acetic acid,AA),最先是把该项技术用于消化道粘膜病变的检测。后来有研究把醋酸联合放大内镜应用于胃癌及癌前病变的检测。醋酸可以使上皮细胞蛋白质的三级结构发生可逆性改变,黏膜表面出现一过性白化,从而增加了病变组织和正常组织的对比度。有研究报道醋酸联合靛胭脂染色可提高早期胃癌的发现率和诊断率。我们前期研究发现醋酸联合靛胭脂染色亦有助于提高上皮内瘤变及肠上皮化生的靶向活检率。本研究我们将醋酸联合窄带成像技术(AA-NBI)应用于胃黏膜肠上皮化生的诊断。[目的]探讨醋酸联合窄带成像技术诊断胃黏膜肠上皮化生的临床价值。[方法]一、病例的选择:连续纳入2016.2-2016.6在我科行胃镜检查,年龄≥40岁者。排除普通胃镜检查即可基本明确诊断的胃癌患者,胃切除患者,目前正在服用抗血小板药、抗凝药、非甾体类抗炎药患者,胃出血或有出血性疾病者。二、检查方法:所有内镜检查均由同一位具有NBI经验的内镜医师完成。首先普通白光胃镜仔细观察食管、胃及十二指肠黏膜,清水冲净胃窦、胃角黏膜表面黏液,保存图像,目前尚无普通白光胃镜下胃黏膜肠上皮化生的诊断标准,因此在本研究中任何黏膜改变,如黏膜颜色改变、粗糙,均提示可能有肠上皮化生。然后切换至NBI模式,如发现可疑病灶,镜头靠近病灶观察黏膜表面结构,并保存图像,NBI模式下黏膜出现蓝白区并有规则的表面结构提示可能有肠上皮化生。最后在NBI模式下喷洒0.6%的醋酸,醋酸联合NBI下可疑肠上皮化生部位定义为白色斑块并有规则的表面结构,保存图像。另一位具有NBI经验的内镜医师一起确定各种模式下的可疑部位,并记录部位。分别对普通白光、NBI模式、AA-NBI模式下的可疑部位至少活检1块,并在胃窦、胃角正常部位随机活检2块作为对照。如果三种模式下均未见可疑部位,则在胃窦、胃角部位标准活检3块。标本行组织病理学检查。对三种模式下诊断胃黏膜肠上皮化生的准确性进行对比分析。[结果]一、WLE诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为:33.3%、28.8%、31.9%、30.2%、31.1%。AA-NBI 诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为:87.9%、68.2%、73.4%、84.9%、78.0%。AA-NBI 诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性均较WLE高,差异有统计学意义(P0.001)。二、NBI诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为:66.7%、68.2%、67.7%、67.2%、67.4%。AA-NBI 诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为:87.9%、68.2%、73.4%、84.9%、78.0%。AA-NBI 诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、阴性预测值较NBI高,差异有统计学意义(P0.05)。三、WLE诊断胃黏膜肠上皮化生的靶向活检阳性率为21.4%,AA-NBI诊断胃黏膜肠上皮化生的靶向活检阳性率为58.2%,AA-NBI的靶向活检阳性率较WLE高,差异有统计学意义(P0.001)。[结论]醋酸联合窄带成像下的黏膜白色斑块可高度怀疑为胃黏膜肠上皮化生,醋酸联合窄带成像可提高胃黏膜肠上皮化生的靶向活检阳性率。[背景]近年来,随着新型内镜及内镜检查技术投入临床使用,早期胃癌(Early gastric cancer,EGC)的诊断率得到了明显的提高。伴随着内镜下治疗技术的发展,许多早期胃癌已由传统的外科胃切除加淋巴结清扫术改变为内镜下切除。该手术由于不改变患者胃的解剖结构,因而不影响患者术后的生活质量。并且报道显示EGC内镜下切除术后五年生存率与外科手术相似,因而受到临床医生和患者的大力欢迎。但并非所有的早期胃癌均适应内镜下切除。最初用于内镜下治疗早期胃癌的方法为内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR),EMR适应症为直径2CM的黏膜内癌,但是EMR对于2CM以上的病灶,整块切除率低,容易有病灶残留。于是内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)诞生了。目前EGC只要深度合适,无论病灶大小、部位以及有无纤维化均可通过ESD治疗。因而ESD治疗EGC已被临床医生及患者广泛接受,随着ESD治疗EGC的广泛开展,亦有部分患者切除后的标本侧切缘阳性,而不得不追加外科手术,因此内镜手术前准确判断肿瘤的边界显得非常重要。普通内镜下EGC边界常和正常黏膜相似,因而不易准确判断肿瘤边界,有研究报道普通胃镜判断EGC边界的准确性仅为17%。靛胭脂为对比染色剂,不被吸收,也不和黏膜结合,内镜下喷洒后沉积于黏膜皱襞,可显示出黏膜的细微凹凸改变及其立体结构,与正常黏膜色泽形成鲜明对比,因而可用于EGC边界的判断,但对于一些浅表型及平坦型病灶的边界常不易识别,有研究报道靛胭脂染色对EGC边界判断的准确性为52.8%。放大内镜(magnification endoscopy,ME)可将内镜图像放大几十倍甚至上百倍,可显示黏膜表面微结构改变,因而可用于早期胃癌的诊断及边界的判断,但在临床工作中发现普通放大内镜(conventional ME,CME)下EGC的边界常不易识别。窄带成像(narrow-bandimaging,NBI)是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱,仅留下窄带光谱,从而清楚地显示黏膜表层的毛细血管和黏膜表面腺管开口形态的一种内镜检查技术,ME-NBI可使黏膜表面的微血管(Microvascular,MV)及微结构(Microsurface,MS)显示得更清楚,并且可用清楚地显示EGC的边界,因而常用于EGC边界的判断。但仍然有部分病变的边缘难以判定。醋酸喷洒可引起黏膜表面蛋白质三级结构出现可逆性改变,黏膜表面出现一过性白化,从而使得黏膜表面的微结构显示得更清楚。本研究我们将醋酸联合窄带成像及放大内镜用于早期胃癌边界的判断,并且与普通放大内镜,窄带成像联合放大内镜,醋酸联合放大内镜进行对比。[目的]探讨醋酸联合窄带成像及放大内镜在早期胃癌边界判断中的价值。[方法]一、病例的选择:纳入2015.9-2017.3在我科行ESD的32例EGC患者。排除目前正在服用抗血小板药、抗凝药、非甾体类抗炎药患者,有出血性疾病者。二、检查方法及内镜下治疗:内镜前端安装检查专用柔软黑帽,普通胃镜检查发现病灶后,清水冲净黏膜表面黏液,内镜前端固定于病灶边界部位,首先CME模式观察病灶边界,保存图像,再切换至NBI模式得到NBI-ME图像,保存图像;CME模式下经活检孔轻轻注入1.5%醋酸,得到AA-ME图像,保存图像;再次切换至NBI模式得到AA-NBIME图像,保存图像。病灶外侧5-10mm处氩气标记,基底部注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素,KD-620LR刀切开病灶边缘,KD-611L刀逐步分离病灶,完整大块切除病灶,创面KD-610L止血,创面钛夹缝合或悦灵胶喷洒,确认无活动性出血后退镜。ESD术后标本展平,10%福尔马林固定液固定标本,按2mm宽度平行地切割组织,标本脱水,包埋,HE染色,由同一位经验丰富的病理医师进行读片。所有图像分别由3位有放大内镜经验的内镜医师(专家)及3位无放大内镜经验的内镜医师(非专家)独立观察图像,判断边界线的清晰度。对各种放大模式下EGC边界的清晰度进行对比分析。[结果]一、专家组不同放大模式下边界线清晰度的比较:单因素方差分析四种放大模式下EGC边界的清晰度评分差异有统计学意义(P0.001),多重比较分析AA-NBIME模式下EGC边界的清晰度评分均较AA-ME、NBI-ME、CME高,差异有统计学意义(P0.001),AA-ME、NBI-ME模式下EGC边界的清晰度评分较CME高,差异有统计学意义(P0.001)。二、非专家组不同放大模式下边界线清晰度的比较:单因素方差分析四种放大模式下EGC边界的清晰度评分差异有统计学意义(P0.001),AA-NBIME模式下EGC边界的清晰度评分均较AA-ME、NBI-ME、CME高,差异有统计学意义(P0.001),AA-ME、NBI-ME模式下EGC边界的清晰度评分较CME高,差异有统计学意义(P0.001),NBI-ME模式下EGC边界的清晰度评分较AA-ME高,差异有统计学意义(P0.05)。[结论]醋酸联合窄带成像及放大内镜可清楚地显示早期胃癌的边界,从而有利于内镜下病灶完整切除。[背景]结肠癌发病率位居肿瘤发病率第三位,其死亡率居肿瘤死亡率第四位。目前认为大多数肠癌由肠道腺瘤性息肉进展而来,因此对肠道腺瘤性息肉行内镜下切除可有效地降低肠癌的发病率。据报道肠镜检查发现的息肉中超过90%为小息肉(10mm),其中大部分为微小息肉(≤5mm)。大部分小息肉为非肿瘤性的,其中主要为增生性息肉,对这部分息肉行内镜下切除是没有必要的,而且增加了出血、穿孔等的并发症的发生。因此内镜下实时判断息肉的性质显得非常重要。结晶紫染色联合放大内镜可清楚地显示结直肠息肉表面的腺管形态,从而有利于息肉性质的判断。Kudo等利用这一方法把结直肠息肉表面的腺管形态(Pit pattern)分为6型(Ⅰ型,Ⅱ型,ⅢS型,ⅢL型,Ⅳ型,Ⅴ型),其中Ⅰ型、Ⅱ型为非肿瘤性病,Ⅲ型、Ⅳ型为腺瘤,Ⅴ型为腺癌。Kudo Pit pattern在鉴别肠道息肉性质上非常有效,然而这一方法要求在放大内镜下喷洒0.05%的结晶紫,技术要求非常高,内镜医师很难掌握。窄带成像(Narrow band imaging,NBI)是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱,仅留下窄带光谱,从而清楚地显示黏膜表层的毛细血管和黏膜表面腺管开口形态的一种内镜检查技术。由于不需要特殊染料,仅需内镜按钮之间切换,因而显得更方便。NBI结合放大内镜(Magnification endoscopy,ME)常使得黏膜表层的微血管和微结构显示的更为清楚,从而有利于结直肠息肉性质的判断。但有研究报道NBIME在结直肠息肉性质判断的准确性上较色素放大内镜低。醋酸联合窄带成像及放大内镜(AA-NBIME)可清楚地显示消化道黏膜表面的微结构,本研究依据Kudo Pit pattern(PP)分型诊断标准,以组织病理为金标准,分别由3位有放大内镜经验的内镜医师(专家)及3位无放大内镜经验的内镜医师(非专家)独立观察图像,探索AA-NBIME在结直肠小息肉诊断中的价值,并与NBIME、ME进行比较。[目的]探讨醋酸联合窄带成像及放大内镜在结直肠小息肉诊断中的价值。[方法](一)、病例的选择:纳入2015年3月至2017年3月在我科行内镜下治疗的肠息肉(1cm)患者,并愿意行放大内镜检查者为研究对象。排除息肉表面冲洗不净、息肉表面出血、喷洒醋酸后不白化及有凝血障碍或血小板50×109/L等内镜下治疗禁忌症者。(二)、检查方法及内镜下治疗:检查当天早晨口服复方聚乙二醇2盒加水2000ml及二甲硅油进行肠道准备。普通肠镜进境至回盲部后退镜观察,发现息肉后,清水尽量冲净表面黏液,采用Olympus CF-H260Z电子放大肠镜进行观察。分别用放大模式(ME)、窄带成像放大模式(NBIME)和醋酸(AA,1.5%)联合窄带成像及放大内镜(AA-NBIME)模式观察病灶,保存图像。所有息肉行活检钳活检摘除或内镜黏膜下切除术(EMR),切除后标本送检病理检查,由同一位经验丰富的病理医师进行读片。所有图像分别由3位有放大内镜经验的内镜医师(专家)及3位无放大内镜经验的内镜医师(非专家)独立观察图像,图像评估依据Kudo Pit pattern(PP)分型标准分型。以组织病理为金标准,评价不同放大模式对肠息肉诊断的准确性。非专家组在读片之前进行Kudo Pit pattern(PP)分型培训。在专家组及非专家组中只有2位或3位内镜下分型相同的纳入该放大模式下准确性的研究。Kudo Pit pattern(PP)分型标准:Ⅰ型为圆形;Ⅱ型为星状或乳头状;ⅢS型为小管状或较小圆形;ⅢL型为大管状或较大圆形;Ⅳ型为树枝状或脑回状;Ⅴ型为无规则腺管开口。Ⅰ型、Ⅱ型为非肿瘤性病变,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ为肿瘤性病变。图像清晰度评价标准:清晰4分;较清晰3分;欠清晰2分;模糊1分。[结果]一、不同放大模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的准确性:专家组、非专家组AA-NBIME模式及NBIME模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性均明显高于ME组,均差异有统计学意义(P0.001)。专家组AA-NBIME模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的准确性明显高于NBIME模式,差异有统计学意义(P0.05)。非专家组AA-NBIME模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的敏感性、准确性明显高于NBIME模式,差异有统计学意义(P0.05)。二、不同放大模式下图像清晰度的比较:专家组、非专家AA-NBIME清晰度评分均明显大于NBIME、ME组,差异有统计学意义(P0.001),专家组、非专家组NBIME组清晰度评分明显大于ME组,差异有统计学意义(P0.001)。三、不同放大模式下观察者间一致性的比较:专家组AA-NBIME模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的一致性好,NBIME模式较好,ME模式中等。非专家组AA-NBIME模式诊断结直肠肿瘤性小息肉的一致性好,NBIME模式、ME模式中等。[结论]醋酸联合窄带成像及放大内镜可清楚地显示结直肠小息肉表面的腺管形态,从而有利于结直肠小息肉性质的诊断。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：南京医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R57

【参考文献】