反复发生腹膜透析相关腹膜炎危险因素分析

  本文关键词：反复发生腹膜透析相关腹膜炎危险因素分析，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景与目的 腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是终末期肾脏疾病的肾脏替代治疗方法之一。腹膜炎是PD最为主要和严重的并发症。PD相关腹膜炎将加速腹膜功能丢失、残肾功能下降，是PD患者技术失败、住院最常见的原因[1]。相关研究显示，腹透治疗1、3、5年后的综合技术生存率为93%、73%和63%，而导致技术失败最主要的原因为腹膜炎，约占78%[2]。严重腹膜炎还可直接导致患者死亡。研究显示，PD患者因感染所致死亡中92%与腹膜炎相关[3]；腹膜炎直接导致死亡的比率为1～6%[4]；在16％的PD患者死亡中，腹膜炎是一个直接的“参与因素”[5]。 研究显示腹膜炎事件将对之后6月的腹膜炎发生风险产生持续显著地影响[6]，反复发生的腹膜炎事件必然导致持续的炎症状态，使得由单次腹膜炎事件产生的不利效应不断累积，由此对腹膜透析患者腹膜功能、残肾功能、营养和免疫状况产生更为严重的不利影响，加速患者技术失败和退出。我中心近7年的临床数据显示，单次发生腹膜炎事件的腹膜透析患者拔管率为6.35%，而反复发生腹膜炎事件的患者拔管率高达50.00%。此外，腹膜炎发生频率与严重腹膜炎事件相关，并且是腹膜炎相关死亡的独立预测因素[7]。腹膜炎发生频率还是PD患者死亡的独立危险因素；研究显示，腹膜炎发生频率每增加0.5/年，死亡风险在60岁以上人群增加11%，非糖尿病患者增加4%[4]。既往研究多针对腹膜炎发生的危险因素进行探索，以期避免腹膜炎的发生，但对如何防止腹膜炎反复发生，以及其具体的危险因素仍缺乏相关报道。 本文通过单中心回顾性研究，积极探索PD相关腹膜炎反复发生的危险因素。临床可以此定位高危人群，并针对相关因素进行个体化干预，以期降低PD相关腹膜炎发生频率，提高患者生活质量，改善患者预后。 对象与方法 1.本研究涉及定义：⑴未及时治疗：出现腹膜炎症状至开始经验性抗感染的时间间隔大于24小时。⑵抗感染有效：经3天抗生素治疗后患者腹痛缓解，透出液转清，并且透出液白细胞计数较前降低或正常。 2.研究对象为2007年11月1日至2014年4月30日于我院维持PD治疗期间发生腹膜炎的患者89例。腹膜炎诊断根据国际腹膜透析协会(International S ociety forPeritoneal Dialysis, ISPD)指南[1]。纳入1年内发生腹膜炎事件≥2次病例为反复发生组，1年内仅发生腹膜炎事件1次病例为单次发生组。排除儿童患者1例，以及首次腹膜炎事件发生后1年内退出(转血液透析、死亡)的患者20例，失访1例，共44例患者纳入研究。反复发生组患者依据多次腹膜炎事件透出液培养结果进行亚组分析，致病菌完全相同为致病菌相同组，致病菌完全不同为致病菌不同组。 3.根据ISPD指南推荐进行经验性抗感染治疗[1]。我中心经验性抗感染方案选择第一代头孢菌素+第三代头孢菌素，或第一代头孢菌素+氨基糖苷类抗生素；采用腹腔内间断给药(每天夜间留腹一次)。治疗无效，或在获得透出液培养及药敏结果后调整抗生素的应用。抗感染疗程根据ISPD指南要求[1]。 4.采集两组人口学、临床资料及生化指标。以患者开始PD治疗至观察终点所有生化数据为基础计算时间平均(time-averaged, TA)变量值[2]作总体比较。以患者开始PD治疗至腹膜炎首次发生之前所有随访数据为基础，计算时间平均变量值作为基线；以患者首次腹膜炎期间所有数据为基础，计算时间平均变量值作比较。 5.根据PD操作相关项目建立《腹膜透析规范操作考核量表》。该量表重点评估导管和出口护理，换液准备、连接、冲洗和分离操作项目，共19评分点；按照各评分点对腹膜炎发生的危险度赋值，统计患者或护理人员错误执行PD操作的时间比率并赋值，以操作项目危险度×错误执行比率评分作为PD患者操作总误评分。 6.应用SPSS18.0软件进行统计学分析。P值小于或等于0.05定义为差异有统计学意义；P值大于0.05，但小于0.1定义为边缘显著(marginally significant)。将经过比较具有显著差异的指标，并结合临床专业知识分析，筛选出有意义的指标作为自变量。对上述各变量进行ROC曲线分析，以Youden指数(敏感度+特异度-1)最大值确定最佳截断点(Cut Off Point)，并以此截断点为界值对各变量赋值。将上述赋值后的自变量代入Logistic回归模型进行分析，以此确定反复发生腹膜透析相关腹膜炎的危险因素。 结果 一、反复发生组与单次发生组比较 1.反复发生组与单次发生组人口学特征及临床资料比较：研究共纳入患者44例，其中女性12例，占27.27%，男性32例，占72.73%，年龄17～82岁，，平均年龄50.55±15.83岁。反复发生组因腹膜炎所致拔管率较高，占50.00%；与单次发生组性别、年龄、文化程度、体质量指数、原发病、PD操作者和PD操作总误评分比较差异无统计学意义。 2.反复发生组与单次发生组基线生化指标比较：反复发生组基线血浆白蛋白水平显著低于单次发生组；其基线血浆前白蛋白均值亦低于单次发生组，但总体差异无统计学意义。其余基线生化指标差异无统计学意义。 3.反复发生组与单次发生组时间平均生化指标比较：反复发生组时间平均血浆白蛋白、血浆前白蛋白显著低于单次发生组；其余时间平均生化指标差异无统计学意义。 4.反复发生组与单次发生组首次腹膜炎临床及生化指标比较：首次腹膜炎事件发生时反复发生组透析龄中位数为13.00月，第25-75百分位数为2.50-23.75月；单次发生组透析龄中位数为5.50月，第25-75百分位数为1.75-13.00月。进一步分析显示反复发生组透析龄＜12月的比例显著低于单次发生组，而透析龄12～23月以及≥24月的比例均高于单次发生组。相对于透析龄＜12月，透析龄12～23月比值比(odds ratio,OR)为3.60(95%CI：0.90-14.37)，透析龄≥24月OR为10.00(95%CI：0.99-100.61)。反复发生组未及时治疗比例显著高于单次发生组；其抗感染疗程完成比例亦低于单次发生组，统计结果P=0.099，为边缘显著(marginally significant)。两组经验性抗感染、感染诱因，以及透出液白细胞计数、血红蛋白、血白细胞、血C反应蛋白、血浆白蛋白、血浆前白蛋白比较差异无统计学意义。 5.反复发生组与单次发生组首次腹膜炎致病菌比较：首次腹膜炎事件时反复发生组与单次发生组致病菌构成比差异无统计学意义；反复发生组透出液培养阴性比例显著低于单次发生组。进一步分析两组革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌构成比，结果显示差异均无统计学意义。 6.变量最佳截断点的确定及赋值：将统计结果具有显著差异的指标，并结合临床专业知识分析，确定拟纳入Logistic回归分析的变量；根据ROC曲线分析结果，以Youden指数最大值确定最佳截断点(Cut O ff P oint)，以此截断点为界值，以小于或大于等于截断点对研究变量做二分类赋值(0或1)。此外，透析龄＜12月赋值为1，12～23月赋值为2，≥24月赋值3；及时治疗赋值为0，未及时治疗赋值为1。 7.反复发生腹膜透析相关腹膜炎危险因素分析：纳入透析龄、未及时治疗，以及基线血浆白蛋白、时间平均血浆白蛋白、时间平均血浆前白蛋白进入Logistic回归模型分析。结果显示，透析龄≥12月、基线血浆白蛋白＜27.45g/L，以及时间平均血浆前白蛋白＜306.71mg/L为反复发生腹膜透析相关腹膜炎的危险因素；未及时治疗可能导致腹膜炎的反复发生，统计结果P=0.094，为边缘显著。 二、致病菌相同组与致病菌不同组比较 1.致病菌相同组与致病菌不同组人口学特征及临床资料比较：致病菌相同组13例，致病菌不同组6例。19例患者中女性5例，占26.32%，男性14例，占73.68%，年龄17～82岁，平均年龄50.12±16.32岁。致病菌相同组与致病菌不同组性别、年龄、文化程度、体质量指数、原发病、PD操作者、PD操作总误评分，以及拔管率比较差异无统计学意义。 2.致病菌相同组与致病菌不同组基线生化指标比较：致病菌相同组基线血浆白蛋白均值高于致病菌不同组，但总体差异无统计学意义；两组其余基线生化指标差异亦无统计学意义。 3.致病菌相同组与致病菌不同组时间平均生化指标比较：致病菌相同组时间平均血浆白蛋白均值高于致病菌不同组，但总体差异无统计学意义；两组其余时间平均生化指标差异亦无统计学意义。 4.致病菌相同组与致病菌不同组首次腹膜炎临床及生化指标比较：首次腹膜炎事件发生时致病菌相同组透析龄中位数为13.00月，第25-75百分位数为1.00-29.50月，致病菌不同组透析龄中位数为15.00月，第25-75百分位数为9.25-28.25月；进一步分析显示两组透析龄构成比差异无统计学意义。首次腹膜炎事件时致病菌不同组抗感染疗程完成比例显著低于致病菌相同组；其血浆白蛋白均值亦低于致病菌相同组，但总体差异无统计学意义。两组未及时治疗、经验性抗感染、感染诱因，以及透出液白细胞计数、血红蛋白、血白细胞、血C反应蛋白、血浆前白蛋白比较差异无统计学意义。 5.致病菌相同组与致病菌不同组首次腹膜炎致病菌比较：首次腹膜炎事件时致病菌相同组与致病菌不同组致病菌的构成比差异无统计学意义。革兰氏阳性菌在致病菌相同组与致病菌不同组所占比例相似；革兰氏阴性菌在致病菌相同组所占比例高于致病菌不同组；而透出液培养阴性在致病菌不同组所占比例高于致病菌相同组。进一步分析显示两组革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌构成比差异无统计学意义。两组革兰氏阳性菌比较，表皮葡萄球菌在致病菌相同组所占比例高于致病菌不同组；两组革兰氏阴性菌比较，大肠埃希氏菌在致病菌相同组所占比例高于致病菌不同组。 结论 1.反复发生组因腹膜炎所致拔管率高达50.00%，表明反复发生腹膜炎事件是PD患者技术失败和退出的重要不利因素。 2.低白蛋白血症、较长透析龄的PD患者易于反复发生腹膜炎。研究进一步确定时间平均血浆前白蛋白＜306.71mg/L、基线血浆白蛋白＜27.45g/L，以及透析龄≥12月是反复发生PD相关腹膜炎的危险因素。研究结果提示针对上述高危人群，我们应重点关注，积极干预。 3.首次腹膜炎事件时未及时治疗、抗感染疗程不足亦可能导致腹膜炎反复发生；其中抗感染疗程不足易于导致不同致病菌再次感染。两组经验性抗感染有效性差异无统计学意义，提示致病菌对经验性抗感染方案耐药并非患者反复发生腹膜炎的危险因素。 4.研究所示反复发生PD相关腹膜炎的危险因素，除透析龄外，其他因素均为可控因素，故积极改善患者营养状况、纠正低白蛋白血症，告知患者发生腹膜炎时及时至PD中心就诊，规则抗感染治疗，并积极配合完成抗感染疗程是预防腹膜炎反复发生的有效措施。

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