老年药物性肝损伤的临床特征及其肝衰竭的预测模型的建立

发布时间：2018-11-02 12:24

【摘要】：目的:随着年龄增长,肝脏的体积和血流也随之减少,药物代谢相关的酶的活性也逐渐降低。同时由于肾脏清除能力的减退,药物及其代谢产物更加容易在体内蓄积。加之老年人更加容易受到多种慢性疾病的困扰而不得不长期服用多种药物。这些因素都可能增加老年人发生药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)的风险。本研究回顾性分析了我院老年人群的药物性肝损伤的临床特点,及发生肝衰竭的独立危险因素,以期更好的预防和治疗老年药物性肝损伤。方法:回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院(2013.01.01-2016.08.31)出院第一诊断为"药物性肝损伤"或"药物性肝炎"并且年龄大于60周岁以上的老年住院患者,分别记录患者的年龄、性别、引起肝损的药物、临床类型、实验室指标、影像学检查、组织学检查、住院日、MELD评分及预后等因素进行分析,总结老年药物性肝损伤及药物性肝衰竭的临床特点,建立药物性肝衰竭的预测模型。使用SPSS 18.0统计软件,采用卡方检验、秩和检验、单因素方差分析、logistic回归分析等统计学方法。结果:药物性肝损伤的临床特点:(1)一般资料及临床类型本研究共纳入97例患者,其中男性47例(48.5%),女性50例(51.5%),男女比例为1:1.06。年龄在60-92岁,平均年龄为72.1±8.0岁。按DILI的临床类型分:肝细胞损伤型54例(55.7%),胆汁淤积型12例(12.4%),混合型4例(4.1%),肝脏生化学检查异常27例(27.8%)。不同年龄段的临床类型均以肝细胞损伤型为主,分别占各组的64%、51%、47%。基础疾病以高血压、糖尿病最常见;伴随用药主要为心血管类、呼吸系统类、降糖药、保健品等。有饮酒史的有20例,占20.6%,但均未达到酒精性肝病的诊断标准。(2)引起药物性肝损伤的药物类型引起肝脏损害的主要药物为中药54例(55.7%)、抗结核药物8例(8.2%)、中成药8例(8.2%)等;按给药途径分:93例(95.9%)患者是口服药物引起肝损伤,4例(4.1%)为静脉使用抗生素。(3)临床表现及住院时间初发症状及体征缺乏特异性,最常见的依次为尿黄、肤黄、乏力、眼黄、纳差、腹胀等,肝外症状常见的依次为皮肤瘙痒、发热、皮疹,无明显症状以体检发现肝脏生化学检查异常的6例(6.2%);肝衰竭发生率为21.6%,急性肝衰竭13例,亚急性肝衰竭8例。初次服用肝损伤药物到出现首发症状所用时间最短为2天,最长为1年;住院时间最短为2天,最长为106天,平均住院日为20.4±16.3天,不同性别、不同临床类型的平均住院日无显著性差异(P0.05)。(4)实验室检查在DILI的老年患者中实验室检查出现异常的频率依次为:谷氨酰转移酶92.8%,直接胆红素92.8%,丙氨酸氨基转移酶90.7%,天门冬氨酸氨基转移酶90.7%,总胆红素86.6%,高密度脂蛋白80.2%,间接胆红素78.4%,白蛋白52.6%,血清肌酐50.5%,碱性磷酸酶49.5%,甘油三酯49.5%,低密度脂蛋白47.3%,总胆固醇45.4%,国际标准化比值41.2%,甲胎蛋白36.3%,凝血酶原时间36.1%。上述指标敏感性较高,通过上述实验室指标可以筛查出肝损伤的患者,但特异性低,对DILI的诊断无特异性。另外,总胆红素升高超过10倍的正常值上限占42.3%,ALT、AST、GGT的升高范围超过10倍的正常值上限的分别占26.8%、18.6%、8.2%,而ALP的升高范围不大于10倍的正常值上限。其中ALT、AST、TBiL、GGT入院七天内下降一半的病例分别占52.6%、39.2%、16.5%、5.2%。不同临床类型间ALT、AST、ALP、GGT和总胆固醇存在显著性差异(P0.05)。(5)影像学检查27例(27.8%)B超显示肝实质回声改变,5例(5.2%)CT显示肝脏密度改变,4例(4.1%)MRI显示肝脏信号改变。(6)组织学检查组织学检查是诊断药物性肝损伤的重要手段之一。1例药物性肝损伤患者的病理提示肝脏非特异性炎症(G1S1)。(7)MELD评分这97例患者MELD评分在6-34分之间,平均20.14±6.33分,不同临床类型、性别间评分均无显著性差异(P0.05)。(8)治疗与预后确诊为药物性肝损伤后停止引起肝损药物,给予内科治疗,使用还原型谷胱甘肽,多烯磷脂酰胆碱及甘草酸二铵等护肝降酶药物,同时给予补充蛋白、血浆及热量等支持治疗,其中有19例患者进行了 1-5次的人工肝治疗,有1例进行了肝移植。最终治愈29例,好转56例,未愈12例。单因素分析提示不同预后组的 AST、TBiL、DBil、INR、PT、GFR、Scr、TC、WBC、肝衰竭、感染、AST及ALT 一周内下降一半的例数、MELD评分存在显著性差异(P0.05)。多因素Logistic回归分析显示AST、TC、Scr、GFR、ALT在一周内降至一半是影响预后的独立因素(P0.05)。药物性肝衰竭的预测模型:97例患者中有21例出现肝衰竭,其中急性肝衰竭13例,亚急性肝衰竭8例。最终2例治愈,好转11例,未愈8例。肝衰竭组的WBC、INR、PT、HDL、TBil、DBil、IBil、MELD评分与非肝衰竭的患者存在显著性差异(P0.05)。Logidtic回归分析显示INR及TBil是药物性肝衰竭的独立危险因素。结论:本研究显示老年人药物性肝损伤的主要致病药物为中药,其次主要为抗结核药物。老年药物性肝损伤的临床类型以肝细胞损伤型为主,首发症状无特异性。肝细胞损伤型ALT、AST升高较为显著,而胆汁淤积型ALP、GGT、总胆固醇升高较为显著(P0.05)。AST、总胆固醇、肾功能及入院一周内ALT降至原来的一半是影响预后的危险因素(P0.05)。老年药物性肝损伤的肝衰竭发生率较高,结合入院后首次INR、TBil水平可较好的预测药物性肝衰竭发生。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R575

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