替诺福韦酯治疗对慢性乙型肝炎疗效及治疗过程中宿主的免疫应答研究

发布时间：2020-04-22 10:49

【摘要】：乙型肝炎病毒（HBV）感染是严重威胁我国人民健康的重大传染病，并且是慢性肝炎、肝硬化、肝癌的主要原因。慢性乙型肝炎治疗较困难，目前尚无任何药物治疗可以达到痊愈。关于慢性乙型肝炎的治疗，抗病毒治疗是关键。目前有两种主要途径治疗CHB，一种通过刺激免疫的方法，如干扰素（IFN），另一种是通过抑制HBV复制的方法，口服抗病毒药物：核苷（酸）类似物。干扰素能有效抑制HBV复制从而通过刺激免疫系统诱导肝脏疾病缓解。但有限的疗效、流感样不良反应及相对严格的适应症、禁忌症限制了其临床应用。核苷（酸）类似物具有耐受性、安全性良好和服用方便等特点，已广泛应用于临床抗HBV治疗。但其缺点是长期服药容易出现病毒耐药，耐药变异后的病毒反弹会抵消前期的临床受益，因而针对上述情况，，寻求更强效抑制病毒复制、低耐药及长期应用安全的药物是目前药物研发研究的热点。一种新的核苷（酸）类似物抗病毒药物-替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）的出现给患者带来了新的希望，到今天为止，未见有TDF的HBV临床耐药报告。TDF在我国尚未被批准上市，现正处于临床试验研究中。慢性HBV感染及其治疗过程中宿主因素起到重要作用，炎性细胞因子TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10和IL-17A均在此过程中发挥了重要的作用。近些年随着基因组学研究的进步，研究发现宿主的单核苷酸基因多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)在HBV感染及清除中也起重要作用。但相关HBV感染的免疫学研究尚不明确。本研究收集吉林大学第一医院门诊及入院CHB患者，签署知情同意书后进行筛选试验，选取24例核苷和核苷（酸）类似物初治CHB患者，包括HBeAg阳性或阴性的病例（HBV DNA≥105拷贝/毫升，间隔14天以上的两次检测ALT升高HBeAg阳性患者≥2ULN（正常值上限）；HBeAg阴性患者1ULN且≤10ULN），采用随机、双盲、双模拟、活性药对照研究，按1:1随机分入替诺福韦酯300mg/d治疗组或阿德福韦酯10mg/d治疗组，并于治疗基线、治疗后4周、8周、12周、24周后进行肝功能、乙肝病毒标志物、HBV DNA定量检测；比较治疗后生化学及病毒学的应答情况及细胞因子的动态变化情况，分析其相关性；同时测定24例患者的IL-10的SNPs（rs1800896、rs1800871、rs1800872）并分析与抗病毒治疗的情况和细胞因子的动态变化情况的相关性。本研究使用三色法流式细胞仪采用微阵列流式细胞术（CBA）方法和焦磷酸测序等技术做了以下工作：（1）针对替诺福韦酯治疗的慢性乙型肝炎患者，观察其治疗4周、8周、12周、24周后生化学及病毒学的应答情况并与阿德福韦酯治疗的情况相比较。（2）针对替诺福韦酯治疗的慢性乙型肝炎患者，动态观察其治疗4周、8周、12周、24周后血清中细胞因子的浓度，包括细胞因子TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10和IL-17A，分析其变化规律；同时与阿德福韦酯治疗的情况相比较。（3）针对替诺福韦酯、阿德福韦酯抗HBV治疗慢性乙型肝炎患者进行人类IL-10SNPs（rs1800896、rs1800871、rs1800872）位点检测，分析其与抗病毒疗效及细胞因子的变化的相关性。本实验结果如下：（1）慢性乙型肝炎患者经替诺福韦酯治疗后，ALT、AST及HBV DNA较基线时呈下降趋势，治疗4周、8周、12周、24周后，HBV DNA水平与基线相比，均明显下降（P0.05），且治疗4周与8周之间，8周与12周之间，12周与24周之间均存在显著性差异（p0.05）；与阿德福韦酯治疗未见明显差异。替诺福韦酯治疗的7例HBeAg阳性患者在治疗24周后，有3例出现HBeAg血清学转换；阿德福韦酯治疗的8例HBeAg阳性患者未出现HBeAg血清学转换。（2）慢性乙型肝炎患者经替诺福韦酯治疗后，血清IL-10水平在治疗12周、24周后时较基线时下降且存在显著性差异，具有统计学意义（p0.05）。血清IL-10水平与HBV DNA定量下降水平成负相关（p 0.05）。血清IL-17A水平在治疗24周后，较基线相比明显下降（p 0.05）。血清IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6水平治疗4周、8周、12周、24周后其变化不明显，无统计学意义（p＞0.05）。阿德福韦酯治疗组血清IL-10水平的变化情况与替诺福韦酯治疗组相似，其余六种细胞因子未见明显变化。（3）替诺福韦酯、阿德福韦酯的抗病毒疗效及血清IL-10、IL-17A水平与IL-10SNPs（rs1800896、rs1800871、rs1800872）位点的相关性分析，未见有统计学意义（p＞0.05）。通过慢性乙型肝炎患者替诺福韦酯抗病毒治疗过程中细胞因子的变化结果，表明替诺福韦酯可能通过免疫调节起到抑制病毒的作用。病毒学应答分析后，提示血清细胞因子IL-10的水平与HBV DNA具有一定的相关性，故考虑血清细胞因子IL-10水平与替诺福韦酯抗病毒治疗后病毒复制情况密切相关。血清细胞因子IL-10、IL-17A水平在抗病毒早期可以作为慢性乙型肝炎患者治疗过程中的一项临床监测指标，提示疾病预后及转归。本文通过对慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗过程中Th1/Th2/Th17细胞分泌的细胞因子的动态监测，阐明在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中血清中Th1/Th2/Th17细胞因子水平的变化，对于明确慢性乙型肝炎的发病机制及指导临床治疗有重要意义。
【图文】：

流程图,流程图,核苷,类似物

图 1.1 慢性乙型肝炎治疗流程图Figure1.1 Flow chart of chronic hepatitis B treatmentCHB 患者的肝脏病理损害很大程度上取决于免疫介导的对 HBV 感染肝细胞的破坏。慢性乙型肝炎经过抗病毒治疗后减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维化，但其免疫因素在其中具体作用尚不清楚，针对其进行相关的研究，为临床的诊断及治疗提供有力的线索，为更好的规范临床治疗及预测相关治疗效果提供理论依据。1.1.1 核苷（酸）类似物对慢性乙型肝炎治疗进展1.1.1.1 核苷（酸）类似物对慢性乙型肝炎治疗的概述从最早 Dienstag et al[6]发现拉米夫定(LMV)抗 HBV 作用，以其为代表的核苷(酸)类似物的抗 HBV 临床应用，使 CHB 治疗进入一个新的阶段[7]。核苷(酸)类似物因其具有迅速抑制 HBV 复制，降低病毒载量，促进 HBeAg 血清转换，改善肝组织炎症坏死病变，延缓肝纤维化进程的作用，以及良好的耐受性、安全性和服用方便等特点，应

肠道吸收,患者,用药时间,肾小球滤过

图 1.2 替诺福韦酯肠道吸收后转化为替诺福韦ure1.2 Conversion of tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir intestinal absorptionTDF 升级剂量研究(75，150，300，600mg)是在 HIV 患者中进行的。每日一服药 28 天，HIV-1 RNA 水平均明显下降，300 毫克剂量的效果最佳[15]。TDF 单药（300，mg/d，po）生物利用度约为 25%，标准高脂肪餐饮食可增加用度到 39%。TDF 血清消除半衰期(T1/2)为 17h，因而每日一次口服可以达到浓度。TDF 主要通过肾小球滤过、肾小管主动分泌的形式清除，经尿液 TDF 7形排出体外。因此 TDF 与影响肾脏功能或由肾脏竞争清除的药物合用，其血增高[16]。针对伴有肾脏疾病的患者，需要根据肌酐清除率(creatinine clearanc)决定是否调整用药时间的间隔，CCR<50mL/min 需调整用药时间间隔。C9mL/min 时，推荐用药间隔为 2w，CCR 在 30-49mL/min 时，推荐用药间隔.2.2 TDF 的抗病毒作用及安全性
【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R512.62

【参考文献】