病毒性肝炎后肝硬化食管静脉曲张非侵入诊断方法的探索

发布时间：2020-06-10 00:05

【摘要】：背景食管胃底静脉曲张破裂出血在肝硬化众多并发症中最多见,出血量大、再发风险高,常常是导致肝硬化患者死亡的主要病因,早期诊断、干预治疗肝硬化食管胃底静脉曲张(esophageal-gastric varices, EGV)是降低肝硬化患者出血风险、改善患者预后的重大措施。多项研究表明EGV的程度、有无红色征、肝功能的Child-Pugh分级、肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是肝硬化消化道出血的重要风险预测因素；亦有研究表明肝硬化并发EGV和(或)腹水和(或)曾有过出血史的患者死亡率明显高于既往无上消化道出血史、无EGV、腹水者。因此早期诊断肝硬化是否合并EGV及其程度有利于临床早期防治肝硬化消化道出血、评估患者预后。上消化道内镜检查(upper gastrointestinal endoscopy,UGE)作为诊断EGV的金标准,属侵入性操作,内镜操作过程可引起恶心、呕吐、呛咳、反流误吸、呼吸困难、心律失常等不适,尤其对于合并严重心肺疾病、精神疾病的患者,检查过程可能诱发疾病发作,甚至加重病情。因此,探索安全、可靠、非侵入性方法评估EGV尤为迫切。Giannini等回顾性分析145例肝硬化患者的临床资料,研究结果表明血小板计数(platelet count, PC)与脾脏长径(spleen diameter, SD)比值是预测食管静脉曲张(esophageal varices,EV)较为可靠的非侵入性指标,并对121例患者进行前瞻性研究,观察该比值在EV中的应用价值,认为PC/SD909时,排除EV的特异度达100%。但国内外亦有研究显示该阈值对EV的诊断效能并不能达到上述研究特异度,该指标只适用于排除重度EV。国内外许多研究报道肝硬化相关检查、化验被试图用于EV的诊断,如：PC、血清白蛋白(albumin)等化验参数；SD、脾脏厚径(spleen thickness, ST)、门静脉内径等彩超检查参数；胶囊内镜；瞬时弹性成像(fibroscan)等,但研究结果各异,或者多项研究结果的诊断参数一样,但诊断界值不一,因此目前国内外尚无统一公认的非侵入性方法诊断EV,为肝硬化并发EGV的非侵入性诊断方法研究带来更多的探索性和神秘性。在我国,肝硬化以病毒性肝炎后肝硬化最为多见,因此探索非侵入性方法诊断病毒性肝炎后肝硬化是否合并EV及其严重程度可便于临床定期监测肝硬化EV的进展；指导肝硬食管静脉曲张出血的早期预防；评估病毒性肝炎后肝硬化患者预后；减少UGE给患者造成的经济负担及诸多不适。目的探索并评估非侵入方法对病毒性肝炎后肝硬化食管静脉曲张的诊断价值。方法回顾性分析自2011年12月至2012年12月就诊于郑州大学第一附属医院的病毒性肝炎后肝硬化患者临床资料,除外患血液系统疾病、门脉血栓、既往使用p-受体阻滞剂、已行内镜下食管静脉曲张套扎术治疗(endoscopic variceal ligation, EVL)或脾切除断流术等治疗者。将观察对象依据UGE检查结果分为无／轻度EV组和中／重度EV组,收集研究对象在院期间的临床资料,具体包括：患者一般情况、血常规、肝功能、凝血功能、肝脏脾脏及门静脉系统彩超检查结果。具体观察指标包括：年龄、性别、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(1nean platelet volume, MPV)、血小板压积(platelet-crit, PCT)、血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW).丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、AST/ALT (ratio of AST and ALT, ROAAA)、血清白蛋白(ALB)、血清总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)、天冬氨酸转氨酶与血小板计数之比(APRI)、静脉内径(portal vein diameter, PVD)、脾静脉内径(splenic vein diameter, SVD)、脾脏厚径(splenic thickness,ST)、血小板计数与脾脏厚径之比(PLT/ST)。所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。服从正态分布的定量资料统计描述用x±s,采用两组独立样本的比较t检验进行统计推断；呈偏态分布的定量资料统计描述用中位数、四分位数间距表示,即M(QR),统计推断采用正态近似法；定性资料采用频率进行统计描述,应用χ2检验进行统计推断,统计分析初步筛选影响因素的检验水准α=0.10。采用多因素Logistic回归对组间差异有统计学意义的指标进行分析,建立回归方程模型(纳入水准0.05,排除水准0.10)。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线),确定区分两组的最佳诊断界限值,用于病毒性肝炎所致肝硬化合并EV的非侵入性诊断。结果两组之间PLT、PCT、PDW、ALT、AST、ST、PLT/ST的差异均有统计学意义。对组间差异有统计学意义的检查、化验项目进行多因素Logistic回归分析。结果表明仅脾脏厚径被纳入回归方程,1ogit P=0.12×ST。 ROC曲线下面积(area under ROC curve, AUROC)为0.728,95%可信区间(confidence interval,CI)0.628-0.827。选择ROC曲线左上方特异度、敏感度均较好时对应的值为诊断界值。当设定脾脏厚径为52.5mm时,诊断中、重度EV的敏感度为53%；特异度90%；约登指数0.43。结论脾脏厚径对病毒性肝炎后肝硬化食管静脉曲张程度具有一定的评估价值,设定脾脏厚径52.5mm为诊断界值,可对中、重度EV进行早期筛查诊断,减少UGE侵入性操作对患者造成痛苦和风险、加强食管静脉曲张破裂出血前的预防治疗,但UGE仍然是诊断食管静脉曲张、指导临床诊疗的金标准,脾脏厚径对其诊断的价值、可重复性仍需要进一步验证。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R575.2

【参考文献】