TIPS预防肝硬化食管静脉曲张再出血：不同直径覆膜支架比较的随机对照试验

发布时间：2020-09-27 08:40

　　【背景和目的】经颈内静脉门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是食管静脉曲张出血的重要治疗措施,也是预防再次出血的主要手段之一。然而,TIPS术后并发症肝性脑病会影响患者生活质量及远期预后。目前,TIPS手术中使用的分流道支架直径有两种规格,即8mm和10mm。既往观点认为,TIPS分流道直径越大,降低门脉压力的效果越好,但肝性脑病的发生率也会越高;反之亦然。因此,尽管TIPS手术在临床实践中已应用近30年,其支架直径应如何选择仍然存在争议,而各个版本的指南中亦尚无推荐意见。2010年国外学者曾报道了一项使用8mm和10mm覆膜支架的TIPS治疗门脉高压的随机对照研究。该研究发现使用8mm支架组患者术后支架功能障碍发生率较10mm组明显升高,而肝性脑病的发生率并未降低。但该研究的主要局限性在于其目标人群队列并未达到预期样本量,因此,其结论可靠性有待商榷。与之相反,另一项研究表明使用8mm支架的患者术后两年肝性脑病发生率仅为18%,远低于既往使用10mm支架的研究结果,而术后支架再狭窄率、再出血率并未升高。基于以上发现,我中心设计并开展了使用8mm和10mm覆膜支架TIPS治疗食管胃底静脉曲张出血的单中心随机对照研究,以探究8mm支架是否能在不影响支架功能的前提下降低肝性脑病的发生率并减少肝功能损伤。【方法】1)前瞻性收集入我院接受治疗的食管胃底静脉曲张出血患者。经筛选符合入组条件并签署知情同意的患者在经过随机分组后1 2天内接受使用8mm或10mm覆膜支架的TIPS手术。2)研究的主要观察终点为支架功能障碍,次要观察终点包括再出血、肝性脑病、生存、再出血及死亡组成的复合终点,以及术后肝功能变化。3)术前、术中、术后1个月、3个月、6个月及此后每6个月收集相关临床事件信息、影像学检查和实验室检查资料。4)使用独立样本t检验或配对样本t检验对连续变量进行基线均衡性分析;使用Fisher精确概率法和Mann-Whitney U检验对分类变量进行基线均衡性分析。5)使用Kaplan-Meier生存曲线计算支架功能障碍发生率、再出血率、肝性脑病发生率及死亡率,并使用log-rank检验比较组间差异。在此基础上,在竞争风险模型下以死亡或肝移植为竞争事件对支架功能障碍、再出血及肝性脑病进行生存分析;并将两组间不平衡的因素作为校正协变量进行校正后的生存分析。6)使用Cox回归对包含时间的观察终点进行预后因素分析,使用Logistic回归对二分类终点进行预后因素分析。【结果】1)8mm组患者和10mm组患者在基线时除年龄外各因素分布均衡。2)8mm组患者术中门体静脉压力梯度降低绝对值和百分比与10mm组无显著差异。3)在主要观察终点方面,8mm组患者与10mm组患者支架功能障碍发生率无显著差异。4)在次要观察终点方面,两组患者再出血率和生存率无统计学差异,8mm组患者虽然在术后显性肝性脑病发生率上与10mm组无差异,但无诱因的显性肝性脑病发生率显著低于10mm组,且严重肝性脑病、难治性肝性脑病的发生率亦显著低于10mm组。5)竞争风险模型分析和校正年龄后的生存分析结果与上述结果一致。6)与10mm组患者相比,8mm组患者在术后随访周期中肝功能指标及肝功能评分有显著改善。【结论】1)TIPS手术中使用8mm覆膜支架不会增加支架功能障碍发生率。2)使用8mm覆膜支架能够有效降低无诱因肝性脑病、2级以上肝性脑病和难治性肝性脑病发生率,减轻肝功能损害程度,而不会影响预防再出血效果。3)因此,食管胃底静脉曲张出血的患者接受TIPS手术治疗时更宜选择8mm覆膜支架。
【学位单位】：中国人民解放军空军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R575.2
【部分图文】：

食管静脉曲张,压力梯度,肝硬化,患者

空军军医大学硕士学位论文静脉压力可以直接测量，故使用门静脉内直接测得的压力与下腔静脉之间的压力差计算压力梯度。既往研究表明，一旦患者出现食管胃底静脉曲张，无论其是否无论患者是否处于代偿期，其压力梯度均超过 10mmHg[2, 15]。当门静脉压力高于此阈值时，患者发生食管静脉曲张（伴有或不伴有出血）和其他并发症的中位时间为4年左右[12]。而一旦出现静脉曲张，其直径每年增长 5-7%[13]。曲张静脉直径的增加往往与压力梯度的升高有关[15, 16]，而随着曲张静脉直径的增加，患者发生上消化道出血、腹水或死亡的风险也会随之增加。肝硬化代偿期的患者若未发生食管静脉曲张，其五年生存率大约为 2-10%；而发生静脉曲张的患者五年死亡率则为 8-25%[10, 11, 13, 17, 18]。

酒精性肝硬化,患者,压力梯度,肝肾综合征

患者死亡率较低，约为每年 1-3%。其中，有食管静脉曲张患张的患者[10, 11, 13, 17, 18]。导致代偿期患者死亡的原因多为失代道出血、肝肾综合征、肝衰竭等，其中出血是最为常见的死期肝硬化的病程脉曲张出血、腹水、肝性脑病、黄疸等并发症的出现标志着期[21]。脉出血期患者曲张静脉出血每年发生率约为 5%。发生出血的患者压Hg[2, 15]，而在此阶段若能将患者的压力梯度数值降到 12mm防出血的发生；若无法达到此阈值，但能将患者的压力梯度显著降低出血的风险[22]。

肝硬化

图 3. 肝硬化分期[33]ACLF：慢加急性肝衰竭，LT：肝移植。简言之，食管静脉曲张是肝硬化进展的核心临床事件，而曲张静脉出血的发生则是肝硬化代偿期进展为失代偿期的重要标志，也是影响患者结局的决定性因素之一，因而出血患者的管理尤为重要。食管静脉曲张与出血的发生均与压力梯度存在密切关系，故控制门静脉系统的压力是肝硬化患者尤其是失代偿期患者治疗的重心。2 曲张静脉出血的治疗食管静脉曲张出血后，患者再出血风险较高[34]，故应进行二级预防措施以防止再出血的发生。目前推荐内镜与药物治疗联合使用作为预防再出血的标准治疗，而对接受标准治疗预防再出血失败的患者应进行 TIPS 治疗[7, 35]。2.1 内镜与药物治疗

【相似文献】