胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因及新型辅助诊断技术的运用初探

发布时间：2017-04-05 11:00

本文关键词：胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因及新型辅助诊断技术的运用初探，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：背景与目的小肠长度约5-7米,是游离于腹膜内并被肠系膜束缚形成的多发复合肠襻。小肠具有长度长,走行迂曲等解剖特点,这些特点使得小肠一直是整个消化道中最难被检测的部分,而小肠疾病也成为了消化道疾病诊断的难点。小肠疾病传统的检查方式包括内镜学和非内镜学检查方法两种,前者主要有胃镜、肠镜、推进式小肠镜及气囊小肠镜,而后者则包括超声,放射检查、CT、MRI、血管造影与核素扫描。虽然可供选择的检查方法很多,但这些检查方式常因为小肠解剖特点和传统检测手段本身的因素造成检查效果不佳。因此,小肠疾病的诊断一直是消化科医生面临的难题。 2001年胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)的问世为小肠疾病的诊断开创了崭新的时代。胶囊内镜的前进动力来自于胃肠的自身蠕动,生理性,无痛苦地实现了对全小肠黏膜面的观察。因为胶囊内镜简单易操作,痛苦性低,全小肠观察等特点,目前胶囊内镜已作为小肠病因学检查的主要选择方式。自胶囊内镜问世以来,其对小肠疾病的价值与安全性就一直是临床医生和研究人员关注的重点。2000年Appleyard等[4]的研究就在动物上取得了初步的结论。结果表明胶囊内镜对小肠腔内的溃疡、黏膜下隆起、寄生虫、异物均具有良好的显示性。该组研究人员进一步对胶囊内镜病变检出的敏感性、特异性进行分析,结果显示,胶囊内镜病变检出敏感性、特异性与传统的推进式小肠镜类似,然而相较于推进式小肠镜,胶囊内镜却能观察全部小肠,显示了胶囊内镜在全小肠检查方面的优越性。因此胶囊内镜在短时间内因其安全性、敏感性、特异性、耐受性好被迅速应用于临床。不明原因消化道出血(obscure gastroentestinal bleeding,OGIB)定义为经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的,持续或反复发作的消化道出血,约占所有消化的道出血的5%-10%,主要由小肠病变所致。目前,OGIB是临床上最常见的CE的使用指证。根据国内外多项研究针对胶囊内镜诊断率的研究表明,胶囊内镜对OGIB的诊断率介于52%-88%之间,阳性预测值在95%以上,其检出率及阳性诊断率明显高于传统检查手段,说明CE对OGIB有很好的诊断价值。尽管有着较高的诊断率,临床上仍发现胶囊内镜存在漏诊风险。造成胶囊内镜漏诊的可能原因很多,例如,肠道准备不佳可能影响胶囊内镜图片质量而造成漏诊；胶囊内镜在体内被动地运用,且胶囊内镜的视角有限,肠内较小的孤立病变易造成漏诊；出血的疾病类型及出血状态也可能对诊断结果造成影响；此外,胶囊内镜图片数量巨大,内镜医师的经验与责任心也对图像的正确判读与否产生影响。造成漏诊的原因如此之多,目前的研究却很少针对漏诊病人对漏诊原因进行专门分析。本研究从已有的行胶囊内镜检查的OGIB病人资料出发,筛选出漏诊病例,通过回顾性收集病例资料分析造成漏诊的客观危险因素,另外通过回顾性阅片,探索造成漏诊的人为因素。通过漏诊原因的分析,为提高胶囊内镜诊断率,更合理得使用胶囊内镜提供决策依据。另一方面,为了能够简化阅片过程,提高阅片效率并减少人为漏诊率,本课题组自行开发了一套胶囊内镜海量图片自动筛选系统。为了探索该套系统在临床上的运用价值,特别是该系统在图像总体质量改变及协助诊断方面的作用。本研究一方面通过自行设计研发的胶囊内镜评分系统对入选病人的内镜图片进行回顾性评分,通过比较筛查图片特征变化及总体图像质量评分的变化探索胶囊内镜图像评分体系的作用。另一方面比较利用软件筛选后回顾性阅片与病变保留率,以探索图像筛选系统在协助病变检出、提高诊断效率方面的作用。方法 1、病人及纳入、排除标准：将2006月1月-2011年5月所有符合因不明原因消化道出血诊断并行胶囊内镜检查的病人作为初筛人群,通过纳入及排除标准将初筛人群中挑选符合条件的病人纳入诊出组及漏诊组。诊出组入选标准为：胶囊内镜检查具有阳性发现,且阳性结果与其他检查手段(包括DSA、双气囊小肠镜及外科手术探查)一致并／或经两位以上消化科专家确定该检查结果可解释临床症状。漏诊组入选标准为：胶囊内镜为阴性结果,经其他手段发现可解释临床症状的病变。病人排除标准：1)胶囊内镜发现或未发现可解释出血的疑似病灶,但病人未进行进一步检查排除小肠病变2)病人病历登记资料不完整,缺乏回顾性分析所需相关指标。 2、胶囊内镜检查及参数定义：所有患者均采用金山公司OMOM胶囊内镜进行检查,检查结果由我科具有一定经验的内镜医师进行读片和诊断。根据胶囊内镜镜下特点对病变位置进行判定：1)空肠：环形皱襞粗大,间距小,收缩时如花瓣样重叠。粘膜血管细小。2)回肠：环形皱襞薄小,粘膜血管粗大、清晰,淋巴滤泡出现。通过胶囊内镜图片特征对图片质量进行判定：1)图片质量好：肠道清洁准备好,亮度适中,粘膜清晰可见,少量肠道内容物,但不影响病变判读。2)图片质量差：图片曝光不足或多度,肠道内容物影响视野,难以对病变判读。 3、资料收集：根据OGIB病人的病历资料,按是否明确诊断进行分类,将初筛病人分为诊出病人组、漏诊病人组及诊断证据不明确的诊断未明组,比较三组病人的构成比。本次研究主要研究潜在危险因素在漏诊组及诊出组病人中的差异,因此对所有符合入选要求的病人进行人口学,疾病特征,胶囊内镜特征等方面的统计,统计内容包括：年龄、性别、是否具有基础疾病、胶囊内镜运行时间、图像质量、导泻剂类型、发病病程、血红蛋白浓度,病变部位及病变类型共11项统计。其中年龄,血红蛋白浓度,发病时间,胶囊运行时间4项内容为计量资料,其余均为计数资料。 4.回顾性阅片：收集漏诊病人组的内镜图片资料,在诊出组中随机抽取等数量的病人并对其胶囊内镜资料进行回顾性阅片。漏诊组病例经回顾性阅片后重新发现与最后诊断一致的病变定义为人为漏诊,统计漏诊组人为漏诊的病例数。另外比较诊出组及漏诊组之间的图像特征差异,图像特征定义为图片有效率,图片重复率,低劣图片比例,均为计量资料。 5、自行研制胶囊内镜评分体系的建立与测评：在课题组前期完成的胶囊内镜评分体系的基础上,结合临床实际与文献报导,对该评分体系进行改进后,检测其与胶囊内镜图片特征的相关性及评价胶囊内镜图片质量的有效性。 6、自行研制胶囊内镜图像自动筛选体系的测评：利用课题组与医学工程系共同研发的胶囊内镜图片自动分析系统,对己获取的胶囊内镜病人图片库进行不同筛选比例的筛选,通过比较图像总体质量评分、图像特征变化、阅片时间及病变保留率等方面,评价自行研发图像筛选软件对胶囊内镜的辅助作用。 5.统计学方法：计量资料采用student-t检验,计数资料采用卡方检验,分析相关关系采用单因素及多因素logistic回归,重复测量资料采用重复测量的方差分析,所有统计结果均采用spss13.0进行分析。结果 1、通过比较漏诊组与诊出组的人口学特征,发现患者年龄分布在不同诊断组别之间存在统计学差异。诊出组中患者的年龄更大(46.35±19.26VS37.89±19.06岁,p=0.038)。 2、憩室、回末及回盲部病变的差异在不同诊断组变中具有统计学意义,说明憩室、回末及回盲病变是影响诊断的因素。 3、胶囊图像质量及导泻剂种类的分布在不同诊断组别中存在差异：漏诊组胶囊内镜图像差；诊出组的聚乙二醇使用率更高,漏诊组磷酸钠盐使用率更高。 4、不同影响因素对诊断结果的回归分析发现,年龄大有利于诊出。而憩室、回末及回盲部病变、胶囊图像质量差及磷酸钠盐使用是漏诊的相关因素,OR分别为0.049,0.099,0.162,0.152。 5、漏诊组病人经回顾性阅片后,发现4例人为漏诊病例,人为漏诊率为16%。 6、漏诊组与诊出组病人图片特征比较,平均有效图片率分别为4.77%及11.89%(t=5.993；p0.001),无效图片率(43.57%VS16.61%,,t=-6.675,P0.001)、重复图片率(51.65%VS71.49%,t=4.855,P0.001)。 7、两种评分系统与图像特征具有良好的相关性,可以作为反映图像质量的指标：评分方法A所示评分与有效率的相关系数r=0.57695%CI(0.37,0.74),与无效率相关系数r=0.71395%CI(0.55,0.83)与重复率相关系数r=0.62895%CI(0.43,0.78)；而评分方法B所得分数与有效率相关系数r=0.57695%CI(0.38,0.75),无效率相关系数r=0.71495%CI(0.55,0.83),重复率相关系数r=0.62995%CI(0.45,0.79)。两种评分方法与图像特征的相关关系差异不具有统计学意义 8、评分分布在不同诊断组别间存在差异：胶囊内镜诊出组平均分为74.28±3.74,漏诊组为68.91±7.11(T=3.169,p=0.003) 9、通过绘制ROC曲线,当分数等于73.64分时,所得的灵敏度及特异度之和最高,灵敏度为59.1%,特异度为80.3%。 10、经软件处理后,图片质量总评分(F=28.211,p0.001)及有效率(F=74.22,p0.001)显著上升；无效图片总数(F=57.52p0.001)、无效图片率(F=17.87,p0.001)及重复图片数(F=43.299,p0.001)显著下降；重复图片率(F=1.154,p0.330)、有效图片总数的变化不具有统计学意义(F=0.704,p=0.551). 11、不同诊断组别对图像评分及图像特征影响存在统计学意义,不同诊断组别对不同筛选条件对下有效率(F=3.86,p=0.01)、无效率(F=4.91,p=0.003)及重复率(F=4.62,p=0.004)的影响具有统计学意义,以漏诊组更为显著。 12、经过筛选软件处理,可显著减少阅片时间(F=116.467,p0.001)。病变保留率在不同筛选条件下分别为74.78%,62.13%,49.19%,病变保留率差异存在统计学意义(F=47.64,p0.001),但病变检出率仍能保证在100%。结论 1、患者年龄大是诊出的有利因素,而憩室病、回末及回盲部病变、胶囊图像质量差,磷酸钠盐的使用是漏诊的相关因素。 2、胶囊内镜人为漏诊率约为16% 3、漏诊组病人的图片有效率明显低于诊出组,无效图片的比例明显高于诊出组。 4、胶囊内镜评分系统与图像质量具有良好的相关性,可以作为评估图像质量,预测诊断结果可靠性的手段。 5、胶囊内镜自动筛选系统在保持有效图片数不变的情况下,提高胶囊内镜图评分,同时显著的降低阅片时间、有效保留病变图片。
【关键词】：胶囊内镜 不明原因出血 漏诊 评分体系 图片筛选系统
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R573.2
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