非侵入性诊断肝硬化食管胃静脉曲张及预测破裂出血的临床研究

发布时间：2017-07-16 12:29

  本文关键词：非侵入性诊断肝硬化食管胃静脉曲张及预测破裂出血的临床研究

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【摘要】：第一部分血小板计数与脾脏直径的比值对血吸虫肝纤维化患者食管胃静脉曲张的诊断作用目的:通过研究血小板计数与脾脏直径比与血吸虫肝纤维化患者食管胃底静脉曲张的相关性,评价该比值对血吸虫肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张的诊断作用。材料与方法:将2012年05月至2014年4月于苏州大学附属常熟医院消化内科门诊诊治的符合入选标准的血吸虫肝纤维化患者纳入本研究,签署知情同意书。入选患者均有在本院行64排螺旋CT或彩色多普勒超声检查证实存在肝硬化,所有入组患者都被安排行上消化道内镜检查明确是否存在食管胃底静脉曲张,并采血化验肝功能、血凝指标(包括国际标准化比值INR)、血常规(包括血小板计数)、多普勒超声检测门静脉系统参数(包括门、脾静脉直径与血流速度)以及脾脏最大直径,计算血小板计数与脾脏直径的比值。通过IBM-SPSS 20.0统计软件进行单因素及多因素logistic回归分析肝纤维化患者食管胃底静脉曲张的独立危险因素。并利用受试者工作曲线评价危险因子对食管胃底静脉曲张的诊断准确性。结果:一共有236位肝纤维化患者入选本研究,包括102位男性及134位女性,平均年龄61.4±10.2岁。在这些入选患者中,有95位患者内镜证实存在食管胃底静脉曲张(静脉曲张组,n=95),而另外141位患者内镜证实不存在静脉曲张的作为对照组(无静脉曲张组,n=141),存在静脉曲张的肝纤维化患者占所有入选患者的40.3%。统计分析结果显示,静脉曲张组的患者的年龄要明显大于非静脉曲张组(63.5±10.4岁vs 60.3±11.8岁,p0.05),静脉曲张组的终末期肝病模型的分值明显大于非静脉曲张组(16.60±1.72 vs 14.66±1.99,p0.05),静脉曲张组的脾静脉直径和门静脉直径要明显大于非静脉曲张组(11.33±3.50mm vs 10.28±3.10mm,p0.05;16.35±2.27mm vs12.2±1.95mm,p0.05),静脉曲张组的血小板计数与脾脏直径比要明显小于非静脉曲张组(821.61±270.12 vs 1,370.19±324.28,p0.05)。多因素回归分析确认脾脏直径与血小板计数/脾脏直径是预测食管胃静脉曲张的独立危险因素。但是,从受试者工作曲线的比较上看,血小板计数/脾脏直径比门静脉直径有着更大的曲线下面积,及更高的诊断准确性(0.891[95%CI:0.844 0.928]vs 0.764[95%CI:0.705 0.817];P0.01)。通过受试者工作曲线的的最佳判定点发现,血小板计数/脾脏直径1004具有对肝纤维化食管胃底静脉曲张最高的诊断准确性(敏感性:85.3%[95%CI:76.5 91.7%];特异性:83.0%[95%CI:75.7 88.8%];阳性预测值:77.1%(95%CI:67.9 84.8%);阴性预测值:89.3%(95%CI:82.7 94.0%))。通过判定点1004,117/141(83.0%)的患者可以避免不必要的内镜检查,而14/95(14.7%)有食管静脉曲张的患者将被漏诊。结论:血小板计数与脾脏直径的比值对血吸虫肝纤维化患者食管胃底静脉曲张有着非常好的预测价值,特别是在曾经血吸虫病流行的经济落后地区或者无法常规行内镜筛查的患者中值得推广。第二部分终末期肝病模型联合多普勒超声检查预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血目的:通过将终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)与多普勒超声检查相关门静脉系统参数相结合,对肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血进行预测,以期非侵入性的鉴别出出血高危患者并得到及时的防治性措施。材料与方法:将2012年05月至2014年4月于苏州大学附属常熟医院消化内科门诊诊治的符合入选标准的肝硬化患者纳入本研究,签署知情同意书。入选患者均有在本院行64排螺旋CT或彩色多普勒超声检查证实存在肝硬化,所有患者入组前都被安排行上消化道内镜检查证实存在食管胃底静脉曲张。入组当天所有患者需进行血液学及生化学检查,并行门静脉系统多普勒超声检查(包括门、脾静脉、胃左静脉直径、血流速度及方向等),计算MELD分值=3.8ln[胆红素(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4(病因:胆汁性或酒精性0,其他1)。对入组患者进行3月一次的随访,更新上述数据,计算△MELD=3月后MELD-3月前MELD,及MELD3个月的差值。随访终点为患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血、死亡或者失访。通过IBM-SPSS 20.0统计软件进行单因素及多因素logistic回归分析肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素,建立回归方程,并利用受试者工作曲线评价方程对食管胃底静脉曲张的诊断准确性。结果:最终有416位患者完成了31.6(12-47)个月的随访,其中有51位患者(出血组,n=51,男性/女性:27/24)在随访期间发生了食管胃底静脉曲张破裂出血,而另外365位患者(非出血组,n=365,男性/女性:201/164)没有发生出血,出血发生率12.3%。单因素及多因素回归分析发现,△MELD,胃左静脉的血流速度及血流方向是预测食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素,通过回归方程将三者结合起来形成一个新的联合指标,设为IMELD,IMELD=Logit(P)=1.667*△MELD+2.096*胃左静脉血流速度-3.245*胃左静脉血流方向(向肝血流为1,逆肝血流为-1)-1.697。通过受试者工作曲线发现IMELD的诊断准确性要明显大于各个独立指标,当IMELD取46时为方程最佳判定点,敏感性为87.27%[95%CI:75.5 to 94.7],特异性为80%[95%CI:65.4 to 90.4]。结论:由终末期肝病模型及门脉系统相关多普勒参数组成的改良型终末期肝病模型对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血具有较高的预测准确性,为临床医师及时识别肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的高危患者提供了一种很好的非侵入性的方法。
【关键词】：食管胃底静脉曲张 血小板 血吸虫肝纤维化 门静脉高压 超声多普勒 食管胃底静脉曲张破裂出血 失代偿肝硬化 内镜
【学位授予单位】：苏州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R575.2
【目录】：

• 中文摘要4-7
• Abstract7-14
• 引言14-20
• 参考文献16-20
• 第一部分 血小板计数与脾脏直径的比值对血吸虫肝硬化患者食管胃静脉曲张的诊断作用20-32
• 材料和方法20-22
• 结果22-26
• 讨论26-28
• 结论28
• 参考文献28-32
• 第二部分 改良型终末期肝病模型预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血32-42
• 材料和方法32-34
• 结果34-38
• 讨论38-40
• 结论40
• 参考文献40-42
• 综述 非侵入性诊断食管静脉曲张的方法进展及食管胃静脉曲张的诊治现状42-70
• 参考文献59-70
• 中英文缩略词表70-71
• 攻读学位期间所获论文与奖励71-72
• 附录72-80
• 致谢80-83

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本文编号：548703