不稳定型心绞痛的发病机制及药物治疗进展

发布时间：2016-11-16 13:43

  本文关键词：不稳定型心绞痛的发病机制及药物治疗进展，由笔耕文化传播整理发布。

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世界中西医结合杂志2013年第8卷第2期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2013，Vol.8，No.2

·综述·

不稳定型心绞痛的发病机制及药物治疗进展

李淑玲

1

朱成朔

2

刘国安

2

【关键词】不稳定型心绞痛；发病机制；综述

【中图分类号】R541．4【文献标识码】A【文章编号】1673－6613（2013）02－0210－03

，不稳定型心绞痛（UAP）又称“上升性心绞痛”

其临床不稳定性主要取决于其冠状动脉局部病变

指原为稳定性心绞痛的患者，在3个本身的不稳定，

月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性

冠增剧或恢复为稳定性。随着全球老龄化的加剧，

心病发病率也在逐年增加。不稳定心绞痛的治疗可有效提高患者的生存率和生活质量。新的治疗目标是稳定活动的斑块，更为有效的抗血栓和抗血

减少缺血及再灌注心肌损伤，阻止动脉小板药物，

粥样硬化的发展。

一、不稳定心绞痛的分型，分类及危险度分层

1．UAP的分型：（1）自发性心绞痛；（2）进展性

包括初发性心绞痛和恶化型心绞痛；（3）梗心绞痛，

死后心绞痛。

2．UAP的分类：不稳定心绞痛按照接受治疗情况分为3个亚组：（1）未经治疗；（2）稳定性心绞痛治疗中；（3）抗心绞痛药物最大投予中（包括硝酸甘油静脉给药）。1994年法国UAP诊治研讨会提出不稳定心绞痛的分类法：（1）初发劳力型：近1个月内发作的劳力性心绞痛；（2）恶化劳力型：劳力型心

程度加重，并且硝酸甘油绞痛在短期内发作频繁，

不易缓解；（3）静息型：静息时发作的心绞痛；（4）梗死后早期心绞痛：急性心肌梗死后1个月内出现的心绞痛；（5）变异性：多为休息时候发作，并有心电图短暂性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。

3．UAP的危险分层：（1）低危险组：初发型，恶

发作时ST段压低≤1mm，持续化型无静息时发作，

20min，肌钙蛋白T或I正常；（2）中危险组：①1个

48h内无发作；②梗死后月内出项的静息心绞痛，

心绞痛。ST段压低大于1mm，持续时间小于20min，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高；（3）高危险

［1］

作者单位：1．甘肃中医学院2011级硕士研究生，甘肃兰州730020；2．甘肃中医学院，甘肃兰州730020

组：①48h内反复发作的静息心绞痛；②梗死后心

绞痛。发作时ST段压低大于1mm，持续时间大于20min，肌钙蛋白T或I升高。

二、西医发病机制

1．UAP的发病机制之一是冠状动脉粥样硬化

［2］

进展所致的血管腔进行性狭窄。UAP患者之间其冠脉的病变程度的差异也很大，轻者可无明显的狭窄，重者可有左主干血管的病变，也可是单支病

双支病变或三支病变。UAP的患者狭窄程度多变，

为轻中度狭窄，但侧枝循环欠发达。故UAP的成因不能完全由冠脉的固定狭窄程度决定。

2．UAP的重要发病机制是粥样斑块突然破［3］

裂。斑块表面突然破裂，在此基础上形成血栓加重了原有冠脉的狭窄程度，在UAP发病中起了关键的作用。决定不稳定粥样硬化斑块破裂的主要因

其内部的的胆固醇和胆素在于斑块的组成和脆性，

另外，纤维帽内的巨噬细胞通过固醇脂含量增多，

吞噬作用减少胞外基质，分泌蛋白酶，削弱纤维帽，使斑块易于破裂。在许多的触发因子作用下，如心

血压、心肌收缩力、以及冠状局部血流紊乱，压率、

引起斑块破裂。力变化等导致的剪切应力增加，

三、中医病因病机

1．病因：（1）寒邪内侵：寒主收引，可抑遏阳气，瘀滞血行，发为本病。素体阳虚，胸阳不足，阴寒之

。《类证治裁邪侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳而成胸痹

·胸痹》曰：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而

久则伤及为痹结也。（2）饮食不当：善食肥甘厚腻，

脾胃，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，，致气机不畅，心脉痹阻，而发胸痹。（3）情志失调：思

脾运不健，津液不布，脾为生痰之源，遂聚则伤脾，

为痰；怒则伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻均可使血行失畅，脉络

。《杂病源流不利，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹

：“总正七情之由作心痛，曰七情犀烛·心病源流》

失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心

，

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肾气自半，精血渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏

之阳，可导致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，以成胸痹，肾阴亏虚，则不能润五脏之阴，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹。

2．病机：不稳定型心绞痛属中医学的胸痹范畴，病位在心，病机为心脉痹阻，涉及肺、肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血方可

心病不能推动血脉，肺病治节失调，则血运行通畅，

行瘀滞；肝疏泄失职，气滞血瘀；脾失健运，聚生痰源，气血之本亏耗；肾阴阳失调，君火失用，均可致心脉痹阻而发胸痹。

胸痹的病机转化可因实改虚，也可因虚变实，其临床表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚有气虚，气阴两虚，及阳气虚衰；标实有血瘀，痰浊，寒凝，气滞，且可相兼为病，如寒凝气滞，气滞血瘀，痰瘀交阻等。

四、药物治疗进展

1．西医主要治疗药物：西医药物治疗主要为：抗

如肝素、低分子肝素；抗血小板凝聚药物，凝治疗，

如阿司匹林、噻氯匹定，血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

如他汀类药物，以降低血脂，替罗非班等；调脂药，

防治血栓形成；降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等；缓解疼痛类药，硝酸脂类药［4］物，β－B，钙拮抗剂（CCB）。meta分析表明该药

［1］

对长期转归无益，近来的资料提示短效的二氢吡啶类CCB可能有害，因此应审慎选择长效或长半衰期的制剂。

2．中西医结合药物治疗进展

（1）活血祛瘀药物：梁泰红和景素文［5］将220例UAP患者分为两组，各110例，均予西药常规治疗，治疗组加用灯盏花素静脉滴注，结果治疗组优

灯盏花具有活血化瘀，通络止于对照组（P＜0．01），［6］

痛的疗效。夏合中运用红花黄色素治疗不稳定

结果两组患者治疗后血浆中血小心绞痛患者31例，

板α－颗粒膜蛋白（GMP－140）含量，组织型纤溶酶

组原激活物抑制剂－1（PAI－1）活性均明显降低，

织型纤溶酶原激活剂（t－PA）活性明显升高（P＜0．05），红花黄色注射液组降低GMP－140含量和升高PAI－1的幅度高于单纯常规西药治疗组（P＜0．05），该药有效抑制血小板的活化，改善纤溶活性

［7］

是治疗UAP的机制之一。高曼妮将100例UAP患者随机分为两组，对照组予常规西药治疗，治疗

结果显示治疗组在此基础上加用脉血康胶囊治疗，

组总有效率94%，对照组有效率64%（P＜0．05）。心电图ST段和血黏度改善优于对照组（P＜0．05）。可降低血液黏稠度，解然直接凝血酶特效抑制剂，

［8］

除血管痉挛。李新柱脉血康胶囊加用常规西药

治疗组心绞痛改善，心电图ST－T治疗临床观察，

［9］

段改善明显高于对照组，有统计学意义。姜蕾在常规西药基础上加用舒血宁注射液有效率为92%，对照组68%（P＜0．05）。舒血宁注射液为银杏叶提取物，银杏的作用有补心养气，健脑醒神。现代医学银杏可降低红细胞胞性延长红细胞的寿命，减少血小板的聚集，扩张血管，增加冠脉的血流量，改善

［10］

心肌的供血状况。何巧平应用心可舒治疗UAP患者，治疗组在常规药物上加用心可舒，结果治疗

减少心肌梗死组的方法能有效控制心绞痛的发作，

葛根、的发生率。心可舒的主要组成药物为丹参、

木香、三七、山楂，其中三七和丹参有抑制凝血功能和促进纤溶系统的功能，可抑制血小板的黏附，血栓的形成。山楂、木香、葛根可降低血压和血脂，此

改善微循环，增加心肌的供血量。方可活血化瘀，

［11］

郑大炜治疗UAP患者，以常规治疗基础上加用血栓通注射液120mg滴注为治疗组，并观察用药两组前后心绞痛发作次数及心电图的改善情况，治疗组的各种观察指标均优于对照组。血栓通的药物

三七的中医疗效为活血化瘀主要为三七的提取物，［12］

血，强壮补虚。孙志锋等在30例UAP患者常规治疗上加用银杏达莫注射液，结果为银杏达莫注射液联合西药治疗能有效减少UA的发作频率及持续时间，疗效优于单纯的西药治疗。

（2）通脉止痛药物：周小明等［13］冠心爽合剂治疗不稳定心绞痛28例，结果治疗组患者胸闷、胸痛、气短、腰膝酸软、头晕耳鸣症状都有所缓解，治疗

血清超敏C反应蛋白治疗组降低幅度更大（P＜后，0．05），该药的组成部分为三七、何首乌、瓜蒌、薤

［14］

白，具有通阳化浊，滋肾活血的功效。王五保等应用可达灵片治疗UAP患者42例，疗效优于常规

可达灵片为中药延胡索的生物碱提取物制治疗组，

剂，其中脱氢延胡索碱为代表的季胺类生物碱来扩

增加冠脉血流量，减慢心率，减少心肌张冠状动脉，

［15］

耗氧量，达到止痛的作用。王新安在常规治疗的

疗效观察，全血黏基础上加用苦碟子注射液20mL，

度、纤维蛋白原、红细胞压积，治疗前后均有统计学

增加组织灌注、意义。苦碟子药理推断具有扩冠、

降低心肌耗氧量、且该药缓解UA，防止病情进一步

［16］

恶化，副作用较小。卢桂萍和钱婀娜麝香保心丸2丸加用常规西药为治疗组，日3次，服用1个疗程15d，用药后分别作心电图、彩超，了解心功能，与对照组比较，治疗组降血脂，改善心肌供血效果明显。；

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世界中西医结合杂志2013年第8卷第2期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2013，Vol.8，No.2

苏合香脂、冰片可以减慢心率，解除冠脉的痉挛；人

参皂苷可以抗氧化、降脂、加强心肌的收缩力；蟾蜍

［17］

有强心作用。朱鹏程和程丑夫用随机分组的方法，治疗组舒冠滴丸与西药联合，比较两组患者心电图QT离散度（QTd）及校正后QT间期（QTcd）变

结果治疗组缩小程度更明显，该药可有效地防化，

止UAP的心率失常。舒冠滴丸的主要组成药物为冰片、鹅不食草、丁香、肉桂、红参、白芥子、三七等。具有益气温阳、芳香通脉、豁痰化瘀的功效。徐［18］－1敬在常规治疗上加罂粟碱90～120mg·d，观察患者心绞痛缓解的时间、血压变化、及心肌酶、心

2

肝肾功能等。并进行χ检验，得出P＜0．05。率、

该药治疗UAP疗效满意，罂粟碱对血管，心脑或其

其药理介于他平滑肌有直接的非特异性松弛作用，

吗啡和可待因之间。可降低心肌的耗氧量，缓解冠状动脉的痉挛，有效减轻疼痛。

（3）益气行血药物：孙晖［19］治疗组予丹红注射

结果两组总胆固醇，高液联合曲美他嗪治疗UAP，

密度脂蛋白及甘油三脂水平均降低，高密度脂蛋白

但治疗组更为明显。丹红注射液成分为红花升高，

和丹参。丹参具有益气扶正的作用、红花活血行血

两种相辅为用，祛邪而不伤正，共奏活血通化瘀，

［20］

络、祛瘀生新之功。蔡小亮和吴云燕运用芪参胶囊合用西药常规治疗UAP患者30例，与单纯常规

结果两组有效率治疗组为西药治疗的对照组比较，

93．3%，对照组为76．7%。两组经检验差异有统计

由学意义（P＜0．05）。芪参胶囊为复方中药制剂，

黄芪、水蛭、赤芍等组成，该方有益气活血、化瘀止痛的作用。西医机理推断有扩冠、消除自由基，促

［21］

增加冠状动脉的血流量。叶烨等运进血管新生、

用颜氏益心方并加用西药常规治疗UAP患者30例，比较两组临床疗效和内皮素（ET）、降钙基因相

ET改关肽（CGPR）的改善情况。结果血浆CGRP、

善情况均明显优于对照组。颜氏益心方组方为：黄

川芎10g，水蛭3g，丹参15g，降香10g，石芪30g，

枳壳10g，赤芍15g，党参15g，法半夏15菖蒲10g，

g，葛根10g，山楂15g，决明子15g，每日1剂，疗程21d。UAP属胸痹范畴，临床表现为本虚标实，因心气不足不能推动血液的运行，故气滞血瘀，血脉弊阻不通，而出现胸部憋闷不适。该方是全国名老中

方中药物温阳补气，行血化瘀，医颜德馨教授所得，

通达心脉，疗效显著。

五、展望

不稳定心绞痛的治疗，西药治疗方案已经成熟，并且疗效确切。多项临床观察表明，辨证运用

且副作用较小。但效比单纯的西药治疗效果明显，

中药成分复杂，相互关系及药理作用机制尚不明

为临床研究UAP的中西确；临床观察指标不完善，

医结合治疗带来了困难。为弘扬中医学，应对不稳定心绞痛的中西医结合治疗的作用和机制加大研

微观量化与宏观辨证相结合，探索出一条新的究，

UAP的治疗道路。

参

考

文

献

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