经口咽下颌骨劈开扩大入路的应用解剖和临床应用

发布时间：2017-07-31 23:03

  本文关键词：经口咽下颌骨劈开扩大入路的应用解剖和临床应用

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【摘要】：自从1917年Kanavel首次报道采取经口咽前入路取出颈脊髓腹侧的弹片,经口咽入路就被世人公认是处理颅颈交界区椎管内硬膜外病变的最简便、最常用的手术方式。经口咽入路手术具有直达病变区域,手术径路上重要血管、神经少,无需向两侧牵拉重要结构等优点。在经口咽入路处理上颈椎病变以前,Kocher曾于1911年详细叙述了下颌骨和舌体劈开入路切除咽后壁及舌根部的肿瘤,1929年,Trotter在Kocher的基础上,采取经中缝劈开舌体,创造了“经舌正中的咽切开术”,在Kanavel报道经口咽入路处理上颈椎病变普遍使用以来,越来越多的学者相继报道不同的扩大入路。1961年,Martin等进一步在Trotter的基础上介绍了经中线下唇-下颌骨-舌体劈开扩大入路；1981年Delgado等报道了成功经口下颌骨劈开扩大入路切除斜坡及上颈椎区脊索瘤的病例：1980年,Wood等报道了经口下颌骨劈开、舌体劈开扩大入路,同时行软腭切开,硬腭劈开的手术技术。2008年,Youssef等总结了传统经口入路及各种扩大入路的显露范围及操作距离。在经口咽入路行上颈椎手术的过程中,椎动脉是手术操作最容易损伤的重要血管,且一旦损伤椎动脉,极可能导致患者中枢神经功能受损,严重者甚至死亡,故将双侧椎动脉内缘之间界定为手术操作的安全范围是合理且必要的,而Youssef在文章中,并未提及双侧椎动脉的走行及边界,本研究通过模拟手术方式对6例新鲜成人头颈部标本进行应用解剖学研究,旨在为经口下颌骨劈开扩大入路术式提供解剖学依据。 目的 1.在新鲜人体标本上进行经口咽下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路的模拟手术,逐层观察手术路径上的各解剖结构,测量各项解剖学数据,为安全、有效、迅速完成该种术式,并尽量减少手术并发症的发生提供解剖学依据。 2.在经口咽下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路的基础上切开舌体,模拟下颌骨、舌体劈开扩大入路手术,观察手术路径上的各解剖结构,测量各项解剖学数据,为安全、有效、迅速完成手术,并减少手术并发症的发生提供解剖学依据。 材料与方法 1.实验材料6例新鲜成人头颈部标本(由南方医科大学解剖学教研室提供,保存于-20℃冷柜,实验前置于室温自然解冻),其中男4例,女2例。所有标本上方均保留完整头部,下方至少保留至T1,未经动脉灌注,解剖中见椎动脉膨胀良好,6例标本经检查均排除颈椎外伤、肿瘤、退行性病变。 2.实验器材基本外科手术器械,Codman口腔撑开器,测量工具为双脚规,游标卡尺(精度0.02mm),量角器,克氏针2根。 3.实验方法(1)将自然解冻后的头颈部标本固定于手术操作台上,确保头部位于中立位并呈轻度后伸,清洗口腔后置入Codman口腔撑开器撑开口腔；(2)在咽后壁正中仔细扪及寰椎前结节,沿中线行纵行切口,逐层切开黏膜层、粘膜下层、咽缩肌和椎前筋膜；(3)沿寰椎前结节、枢椎椎体向两侧分离至寰枢外侧关节外缘；(4)沿唇-下颌正中劈开唇及下颌骨并向两侧牵开,保留舌体,压舌板下压舌体,继续向下分离显露,两侧分离至颈椎体横突并于上、下位横突间游离双侧椎动脉,测量显露范围并记录显露上界、下界,测量显露范围内各横突间双侧椎动脉距中线距离及距门齿平面垂直深度,测量并描述探查性操作范围(exploratory operational range, EOR)及重建性操作范围(reconstractive operational range, ROR),其中,EOR指该入路下可探查的最大范围,ROR指该入路下能完成最长节段颈椎前路钉-板-钛网系统重建稳定性操作的最大范围；(5)沿舌体正中劈开舌体,深面显露至会厌软骨,矢状面向尾端显露至舌骨,将舌体向两侧牵开,压舌板下压口底肌,继续向下分离显露,两侧分离至颈椎体横突并继续于上、下位横突间游离双侧椎动脉,测量显露范围并记录显露上界、下界,测量显露范围内各横突间双侧椎动脉距中线距离及距门齿平面垂直深度,测量并描述EOR及ROR。 4.数据处理及统计学分析每组数据均测3次取平均值。所得数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析,采用多组计量资料的检验进行统计学比较,统计学检验的显著性设定为α=0.05,若双侧数据无统计学差异,则合并统计量。 结果 1.咽后壁软组织测量自咽后壁粘膜始,至各骨面标志点测量全层软组织厚度,至寰椎前结节厚度为(6.03±1.57)mm,至枢椎体表面厚度为(5.16±0.95)mm,至第3颈椎前表面厚度为(4.72±0.94)mm,至第4颈椎前表面厚度为(5.00±0.97)mm,至第5颈椎前表面厚度为(5.63±0.48)mm。其中,寰枢椎层面结果与艾福志等和王智运等的描述是相符的,咽后壁至椎体骨面的软组织分为黏膜层、咽缩肌、颊咽筋膜、椎前筋膜和前纵韧带,颊咽筋膜与椎前筋膜之间为由疏松结缔组织构成的咽后间隙,内有穿咽上缩肌来自腭升动脉、咽升动脉的细小分支及咽静脉,细小的动脉分支走行方向多为由外下向内上。椎前筋膜与椎前肌之间为椎前间隙。在第3颈椎平面的椎体前表面,咽缩肌主要为咽中缩肌及咽下缩肌,第4颈椎平面以下,咽缩肌主要为咽下缩肌。切开椎前筋膜显露椎前间隙,可见深面的椎前肌,包括头长肌和颈长肌,头长肌覆盖于颈长肌浅层,在颈前肌的深面,可见数目不等,走行不规则的椎前血管,椎前血管的呈“两侧密中间疏”的分布特征。 2.EOR及ROR本研究的显露范围包括显露上、下界的描述以及矢状位显露角度的测量。下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路的矢状位显露角度为63.67°±3.50°；下颌骨、舌体劈开扩大入路的矢状位显露角度为74.14°±1.47°,比下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路向下扩大10.47°。结果见表1。经过配对t检验,下颌骨劈开(保留舌体)与下颌骨、舌体劈开扩大入路两者的显露角度有统计学差异(p0.05)。两种扩大入路下每具标本的EOR、ROR都有细微差别,在下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路下,除标本2显露上界为斜坡尖外,其余5具标本的显露上界均为斜坡下1/3；除标本4显露下界为C4椎体上终板,其余5具标本的显露下界位于C4椎体下终板至C5椎体上终板范围内。6具标本当中,标本4为口裂狭小的青年男性,可完成C2椎体下1/2,C3椎体的次全切除,可于C2椎体上1/2及C4上缘旋入松质骨螺钉结合颈椎前路钢板重建稳定性；标本1,标本3和标本6可完成C2椎体下1/2,C3椎体和C4椎体上1/2的次全切除；标本2和标本5则可完成C2椎体下1/2,C3椎体和C4椎体的次全切除,可于C2椎体上1/2及C5上缘旋入松质骨螺钉结合颈椎前路钢板重建稳定性。在下颌骨、舌体劈开扩大入路下,除标本4显露下界为C5椎体中1/3,其余5具标本均向下延伸1个椎体高度,位于C4椎体下终板至C5椎体上终板范围内。综上,下颌骨劈开(保留)和下颌骨、舌体扩大入路的显露范围分别为斜坡下1/3→C4/5椎间隙,斜坡下1/3→C5/6椎间隙。前者的最小EOR为斜坡下1/3→C4上终板,最小ROR为C2下1/2→C4上终板,最大EOR为斜坡下1/3→C5上终板,最大ROR为C2下1/2→C5上终板；后者的最小EOR为斜坡下1/3→C5上终板,最小ROR为C2下1/2→C5上终板,最大EOR为斜坡下1/3→C6上终板,最大ROR为C2下1／2→C6上终板。 3.椎动脉解剖参数椎动脉共分5段(V1-V5段),其中前4段为颅外段,第5段为颅内段,人群中绝大多数走行于除C,以外的各颈椎体横突孔之间,本组6例于C5横突孔以上均可见椎动脉走行,寰枢椎水平(V3)及椎动脉颅内段(V4、V5)的走行特点与相关解剖学数据王智运等和水涛等已做过详细研究,本研究主要针对下颌骨劈开后下位颈椎水平(V2段)椎动脉走行特点及解剖学数据的测量,结果见表4。经配对t检验,左右两侧均无统计学意义(p0.05),合并统计量,双侧椎动脉距中线C2/3为(16.88±0.75)mm；C3/4为(16.48±1.47)mm,C4/5为(16.30±1.09)mm；距门齿垂直深度C2/3为(96.44±3.59)mm；C3/4为(97.94±4.51)mm,C4/5为(99.83±4.77)mm。 结论 1.对于先天性口裂狭小,颞下颌关节紊乱,类风湿关节炎等原因导致的张口受限患者,以及同时累及颅颈交界区及中、下位颈椎平面的颈脊髓腹侧长节段病变,下颌骨劈开扩大入路是一种安全、有效的手术方式。 2.下颌骨劈开(保留舌体)扩大入路中,常规压舌板下压后可达到C4/5椎间盘水平,可以完成斜坡下1/3→C4/5椎间盘水平的探查和延髓→C5颈脊髓腹侧的操作,通过抬高Codman撑开器压舌板的手柄下压舌体,椎体层面可达到C5椎体中下1/3,脊髓层面可达C6颈脊髓中份水平,这与下颌骨、舌体劈开扩大入路的可完成斜坡下1/3→C5/6椎间盘水平的探查和延髓→C6颈脊髓腹侧的操作相近似,且舌体劈开后,虽术中进行缝合,但在术后仍可能影响患者构音、咀嚼、吞咽,故对于C6中份水平以上的长节段颈脊髓腹侧病变,可单纯通过劈开下颌骨而保留舌体完成,对于涉及延髓以下至C6中份水平以下的长节段颈脊髓腹侧病变,且通过抬高Codman撑开器压舌板的手柄下压舌体后仍不能解决的情况下,才需进一步沿中线切开舌体。
【关键词】：手术入路 经口咽入路 上颈椎 下颌骨 应用解剖
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R766.9;R322
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第1章 上颈椎解剖特点及上颈椎手术概述16-31
• 第一节 上颈椎及椎动脉解剖特点16-19
• 第二节 上颈椎主要手术方式19-25
• 第三节 经口咽入路各扩大入路的显露范围25-28
• 参考文献28-31
• 第2章 经口咽下颌骨劈开扩大入路的应用解剖及临床应用31-45
• 引言31-32
• 第一节 材料与方法32-34
• 第二节 结果34-38
• 第三节 讨论38-43
• 参考文献43-45
• 综述45-49
• 参考文献47-49
• 硕士期间撰写论文49-50
• 致谢50-52

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前6条

1 艾福志,尹庆水,王智运,夏虹,吴增晖;经口咽前入路寰枢椎手术的解剖学研究[J];解放军医学杂志;2004年03期

2 尹庆水,艾福志,章凯,昌耘冰,夏虹,吴增晖,权日,麦小红,刘景发;经口咽前路寰枢椎复位钢板系统的设计及其即时复位作用(附5例临床报告)[J];解放军医学杂志;2004年03期

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4 水涛,李捷,高永中;经口入路颅颈交界区的显微外科解剖[J];中华显微外科杂志;1997年01期

5 王智运;尹庆水;章凯;吴文;;经口咽前路行颅颈交界区手术显露与安全性的解剖研究[J];中国脊柱脊髓杂志;2009年02期

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本文编号：601474