按病种付费模式下的医保谈判机制研究

发布时间：2020-03-24 04:27

【摘要】：本研究在分析构建按病种付费模式下医保谈判机制必要性和可行性的基础上,综合运用社会保障、管理学、经济学等多学科交叉理论体系、方法,借鉴吸取国内外相关地区的实践经验,创新性提出按病种付费模式下医保谈判的对策建议。本研究共分六个部分。第一部分为绪论,重点介绍研究背景、目标、意义、内容、方法及研究综述等;第二部分为概念界定及理论基础的简述;第三部分,分析构建按病种付费模式下医保谈判的必要性和可行性。一是从医疗费用控制、医疗服务质量管理及医疗机构转型进行必要性分析。二是从医保经办能力、医保职能整合和医疗机构管理能力三个方面进行可行性分析;第四部分,探讨国内外按病种付费模式下医保谈判实践经验及启示,其中国内重点选取河南息县、天津、江苏连云港及深圳等四个地区开展研究,国外重点探讨美国、德国及英国三个国家相关情况;第五部分,研究按病种付费模式下医保谈判机制的构建。从相关利益者分析出发,通过访谈法、文献归纳法对按病种付费模式下所涉及的谈判要素进行识别,就谈判主体、谈判内容、谈判原则、谈判方式与程序和谈判结果执行与调试五大模块开展深入研究,提出按病种付费模式下医保谈判框架的构建;第六部分,从政府、医保经办机构、医疗机构三个维度提出完善我国按病种付费模式下医保谈判机制的对策建议。
【图文】：

1.1 研究背景、目的及意义1.1.1 研究背景2007 年—2017 年 10 年间，我国卫生总费用个人支出占比实现了九连降。医保基金对医院运行成本补偿日益显著，医保基金运行压力过大，如何提高医保基金的运行效率，成为各界关注的热点。国家层面进行医保支付方式改革，转变以往按项目付费为主的付费模式为总额预算控制下的按病种、按人头付费、按床日付费等复合型医保支付方式，通过医保支付方式改革，推动医疗、医药联动改革，以期达到控费降负的目的。2009 年新医改以来，国家政策文件中多次提出构建医保与医疗机构、药品供应商平等互动的谈判协商机制形成医疗价格，成都、上海、江苏等地区围绕医保支付方式、具体医疗服务价格和药品耗材价格谈判开展了一系列实践和探索，在医疗费用总量控制、医疗服务和药品价格控制上均取得不错的成绩。在医保支付方式的具体改革实践中构建医保与医药部门平等对话的协商平台，通过谈判确定医保基金的总额支付额度、医疗服务价格、药品价格成为新医改以来医保控费的手段之一。

图 2 技术路线图Figure 2 Technology Roadmap究内容及方法研究内容医保谈判为切入点，运用社会保障、管理学、经济学等多学科交叉理论法，综合借鉴吸取国内河南息县、天津、江苏连云港及深圳等四地和国英国及德国等三个国家医保谈判的实践经验，创新性提出我国按病种付医保谈判的对策建议。具体而言，本研究重点围绕以下几个方面开展研一，绪论。通过大量文献、政策文件的学习，明确研究背景、目的、意方法及国内外文献综述；同时，研究国内外医保谈判的实践探索尤其是与医疗机构间的谈判博弈，为本项目研究提供参考与借鉴，以理清研究构与思路。二，概念界定及理论基础。本研究立足于谈判理论及利益相关者理论探国医保谈判的制度建设。
【学位授予单位】：江西中医药大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：F842.684;R197.1

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本文编号：2597794