山东省某三甲医院单病种限额支付执行现状及存在问题研究

发布时间：2020-05-28 18:50

【摘要】：研究背景选择合理的医疗服务支付方式是当前政府、医疗机构和医疗保险机构控制医疗费用过快增长的重要手段。目前为止,世界各国对支付方式的改革都进行了多种多样的尝试,其中最成功的是DRGs。DRGs最早由美国专家学者提出,经过30多年的发展,DRGs综合考虑患者、医疗机构、政府等多方利益,在控制医疗费用过快增长上展现了巨大的优越性。根据DRGs在美国的成功实践,英国、德国、澳大利亚、日本、韩国等国相继开展了DRGs的实践,其实施都取得了良好的效果。DRGs实施过程中的经验对我国开展按病种支付方式有较强的借鉴意义,但是由于条件的限制,我国各地区在实行过程中往往采取较为简单的单病种支付方式,选择常见病、多发病且诊疗过程相对明确的病种对其进行限价支付。一些地区医疗机构根据本地区特点调整单病种支付方式与不同支付方式相结合进行支付,取得了显著成效,主要包括医疗费用得到控制、加强医疗行为规范、提高医疗服务质量等。但是实际执行过程中同样存在一些问题,主要有病种覆盖率低、定价方式不科学、监控评价方法欠缺等。研究目的通过研究山东省某三甲医院单病种支付方式的执行现状,分析存在的问题以及影响因素,并探索对医院运行可能产生的影响,为规范单病种支付方式的实施总结经验。研究方法主要收集山东省某三甲医院2015年-2017年上半年普通住院病人基本资料和费用信息;从医保办收集单病种住院病人人口学资料、总住院费用、及各项诊断治疗费用等;收集国内外及该医院所在省的医保政策,以及该医院从单病种支付方式实行以来的医保文件和制度。分析该医院单病种支付方式执行现状:包括住院病人数量和费用的率和构成比,不同医保种类、专业单病种病人入组率等(入组率为实际按病种支付的单病种病人数占全部单病种病人数量的比例),统计学检验单病种病人各项费用指标。发现单病种支付执行过程中存在的问题,分析产生该问题出现的原因,为规范临床路径单病种支付提供建议。研究结果(1)单病种支付方式执行现状:医院收治单病种种类呈现显著增加的趋势,总的治疗单病种种类从2015年的120种增加到2017年的141种;三年单病种限额呈现明显上升趋势;单病种住院病人费用占全部住院病人费用比例一直呈现上涨趋势,从2015年的4.47%上升到2017年上半年的7.03%,占全部住院病人费用比例显著增加;单病种住院病人病例数占全部住院病人病例数一直呈现增加趋势,从2015年的1.93%上涨到2017年1-6月的3.18%。(2)医院单病种入组率分析:单病种病人入组率在2015年-2017年上半年间呈现上涨趋势;市职工医保和省直医保单病种病人入组率三年间呈现上升趋势;不同专业单病种病人中,入组率较高的科室有骨科、血液病科、神经外科、介入、消化腔镜、普外和其它,胸外科、和泌尿外科则入组率较低;不同限额标准中,限额在30000-42600之间的入组率明显低于其他限额范围的入组率。(3)该医院单病种支付过程中存在的问题及影响因素:研究发现,病情严重、预后较差、涉及人体重要脏器的单病种入组率低。这些入组率低的单病种主要集中在心脏外科、胸外科、泌尿外科、普外科等科室,但是其中只有胸外科和泌尿外科的整体入组率较低。进一步调查发现,单病种费用超额是造成大量单病种病人退出按病种收费的主要原因。部分病种入组率低是由于单病种限额标准制定的较低,不符合医院实际情况,医院实际执行过程中难以接受。且单病种入组率受病人病情和主观选择的影响。最后发现,医院临床科室中缺乏对单病种实施过程的监督。结论与建议随着医院单病种种类的增加,单病种病人数量不断增多,单病种支付的总费用不断上涨,医院单病种支付占比仍然很低,且存在部分40多种单病种入组率低的问题,导致对医院的控费效果不甚明显。病人病情的复杂程度,单病种限额标准的制定是否科学,单病种执行过程中是否存在有效地监督手段等都是造成单病种病人费用超额的原因,进一步影响单病种病人的入组率。为此,为医院及社保部门单病种支付提出相应几点政策建议:(1)建立相应的单病种质量控制和评价体系,确保单病种实施过程中各个环节费用、质量等符合临床路径的标准。(2)单病种限额的测算需要符合医院当地经济发展水平,按照科学的方法对单病种的诊断、治疗、检查、等环节进行科学定价,使临床路径的制定更加合理。(3)建立单病种管理信息体系,将单病种的支付标准和临床路径信息做到公开,并及时获得信息反馈,便于单病种管理方式的进一步改进。(4)建立单病种支付方式的实时监控和预警系统,以保证单病种费用控制在合理范围内,减少病人看病负担和医院的财政压力。
【图文】：

单病种,医院,数量变化,占比

（２）不同专业单病种支付种类状况逡逑该医院至２０１７年８月份为止，该医院住院病人单病种种类己经发展括：骨科专业１５种、心脏外科专业８种、胸外专业５种、耳鼻喉专业３尿外科专业６种、妇产科专业８种、血液病专业３种、移植专业５种、科专业３种、呼吸专业１种、介入术３２种、消化腔镜４种、普外２８种、９种，，以及２０１７年８月新增其余１１种单病种，共计１４１种单病种，除介业增加４种、其他专业增加１６种单病种之外，其余专业所包含单病种种中并没有增加，占比都有所下降。其中介入、普外专业单病种所占比重三年均接近或超过２０％，骨科专业占比超过１０％，其余专业所占比重不大，表２。逡逑表２邋２０１５－２０１７年度不同专业单病种数量、占比变化（单位：种、％）逡逑２０１５邋年逦２０１６邋年逦２０１７邋年逡逑专业邋逦逦＇逦数量逦占比逦数量逦占比逦数量逦占

住院病人,单病种,总费用

从得到的单病种住院病人数据和全部住院病人数据来看，单病种住院病人费逡逑用占全部住院病人费用比例一直呈现上涨趋势，从２０１５年的４．邋４７％上涨到２０１７逡逑年上半年的７．邋０３％，占全部住院病人费用比例显著增加，详见图２。逡逑８．００逡逑７．００逡逑６．００逦＾邋一逡逑５．００逦＾逦逡逑４．００逡逑３．００逡逑２．００逡逑１．００逡逑０．００逡逑２０１５邋年逦２０１６邋年逦２０１７年邋１－６邋月逡逑图２邋２０１５年－２０１７年上半年基于诊断的单病种住院病人总费用（包括入组和未入组）逡逑占全部住院病人总费用比例（单位：％）逡逑从图３中还可看出未入组单病种病人费用占全部单病种住院病人费用的比逡逑例呈现下降趋势，但仍然占很大一部分，占比分别是２０１５年４２．邋９％，邋２０１６年逡逑３１．４％，以及２０１７年上半年３１．邋９％，未入组费用占比近两年变化不大，但是考逡逑２０逡逑
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R197.3

【参考文献】