基于医保基金风险防控的重庆市城乡居民医疗保险支付方式创新研究

发布时间：2024-06-28 19:17

　　党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度,并明确要加快整合城乡居民基本医疗保险制度。作为先行整合城乡居民医保制度和管理体制的地区之一,重庆市于2009年将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险整合在同一个制度平台,建立了城乡居民医疗保障,标志着重庆市覆盖城乡居民的基本医疗保险体系框架基本形成,从制度上实现了“人人享有医疗保险目标”。然而随着城乡居民合作医保参保人数的不断增加、保障水平的逐年提高,医疗费用急剧上涨的现象随即产生,基金风险逐年增高,给参保居民造成了“看病难、看病贵”的境遇,也令医保基金“赤字”的频率与日俱增,如何控制医疗费用上涨的幅度、规避医保基金风险的产生成为一个亟待解决的重要课题。从医保管理的层面来看,为寻求保证医疗服务质量和控制医疗费用之间的平衡点,医保支付方式创新对于医保基金风险防控是一个行之有效、势在必行的举措。本文旨在以重庆市城乡居民医疗保险支付方式为创新研究对象,分析对比、理论探讨现行医保支付方式下存在的基金风险点及成因,镜鉴国内外先进的实践经验,结合重庆市城乡居民医疗保险制度的运行实际,探索与重庆市社会经济发展水平和医疗保障管理要求相适应的支付方式...

【文章页数】：45 页

【学位级别】：硕士

【文章目录】：
中文摘要
英文摘要
1 绪论
    1.1 研究背景
    1.2 本文研究目的、意义
        1.2.1 研究目的
        1.2.2 研究意义
    1.3 研究综述
        1.3.1 国外研究综述
        1.3.2 国内研究综述
        1.3.3 小结
    1.4 研究内容及研究方法
        1.4.1 研究内容
        1.4.2 研究方法
    1.5 研究的创新之处及重点难点
        1.5.1 创新之处
        1.5.2 重点难点
2 研究理论基础
    2.1 相关概念认识
        2.1.1 保险与公共医疗保险
        2.1.2 城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险
        2.1.3 医疗保险支付结算环节
    2.2 理论基础
        2.2.1 公共安全管理理论
        2.2.2 道德风险理论
        2.2.3 利益相关者理论
    2.3 重庆市整合城乡居民医疗保险过程及现状
        2.3.1 重庆市城乡居民医疗保险的形成过程
        2.3.2 重庆市整合城乡居民医疗保险的原则
        2.3.3 重庆市整合城乡居民医疗保险的要点
        2.3.4 重庆市城乡居民医疗保险的现状情况
3 重庆市医疗保险基金支付方式的概述
    3.1 医疗保险支付方式的概述
        3.1.1 项目付费
        3.1.2 总额预付
        3.1.3 按人头（床位）支付
        3.1.4 按病种支付
    3.2 重庆市医疗保险支付方式的演化
    3.3 重庆市城乡居民医疗保险支付方式的现状
        3.3.1 主要按总额预付
        3.3.2 部分按项目支付
        3.3.3 其他不常用支付方式
4 重庆市城乡居民医疗保险支付方式下存在的基金风险及其成因
    4.1 重庆市城乡居民医疗保险违规案例
    4.2 总额预付的基金风险
        4.2.1 总额预付的优势及重难点
        4.2.2 总额预付的基金风险点
        4.2.3 总额预付基金风险点的成因
    4.3 项目付费的基金风险
        4.3.1 项目付费的特点
        4.3.2 项目付费的基金风险
        4.3.3 项目付费的基金风险成因
    4.4 单病种支付的基金风险
        4.4.1 单病种支付的特点
        4.4.2 单病种支付的基金风险
        4.4.3 单病种支付基金风险成因
    4.5 按床日支付的风险
        4.5.1 按床日支付的特点
        4.5.2 按床日支付的基金风险
        4.5.3 按床日支付的基金风险成因
5 国内外医保支付方式创新研究的实践经验
    5.1 国外先进的实践经验
        5.1.1 美国医保支付方式的实践经验
        5.1.2 英国医保支付方式的实践经验
        5.1.3 德国医保支付方式的实践经验
    5.2 国内其他城市的成功实践
        5.2.1 云南禄丰DRGs的实践
        5.2.2 银川市总额控制下病种分值付费的实践
        5.2.3 东莞市按人头付费的实践
    5.3 国内外经验实践对重庆市城乡居民医疗保险支付方式创新的启示
        5.3.1 美国经验的启示
        5.3.2 英国经验的启示
        5.3.3 德国经验的启示
        5.3.4 禄丰实践的启示
        5.3.5 银川实践的启示
        5.3.6 东莞实践的启示
6 重庆市城乡居民医疗保险支付方式创新的总结和建议
    6.1 防控基金风险下现行重庆市城乡居民医疗保险支付方式的创新
        6.1.1 继续推行总额预付，“直分”向“点数”转变
        6.1.2 项目支付引入指标以合同约束
        6.1.3 单病种支付逐步向DRGs靠拢
        6.1.4 按床日支付、按人头支付运用于特定项目
    6.2 未来重庆市城乡居民医疗保险支付方式改革的建议
        6.2.1 建立科学合理的复合型支付模式
        6.2.2 加强医保制度相关配套措施的落实
        6.2.3 强化监督管理的约束
致谢
参考文献



本文编号：3996554