基于GMCR-ANP的按病种付费支付方式的冲突研究

发布时间：2021-07-21 13:32

　　目的探讨解决按病种付费支付方式下各决策者的利益冲突,推动我国医保支付制度改革。方法立足利益相关者理论,描述按病种付费支付方式下的利益冲突主体,借助网络层次分析法计算得到各冲突方的策略权重排序,最终构建GMCR-ANP模型,寻求按病种付费方式下各利益主体博弈的均衡解,以模拟和预测冲突事态的发展过程及结果。结果在政府规范医保报销制度、严格考察各方医保费用使用情况下,医疗保险机构会严格控制医保费用,进而医疗服务提供者会放弃盲目逐利,参保者也会规范就医行为,避免盲目消费,此时政府会加大医保基金投入,最终达到平衡各方利益冲突的均衡状态。结论按病种付费要想取得长远发展,离不开各利益相关者的协同治理。对此,参保者应加强认知,避免盲目消费;医疗服务提供者应加强成本控制意识,规范医疗服务行为;医疗保险机构应严格控制医保费用,提升医保基金监管能力;政府应规范医保报销制度,加大医保基金投入。 

【文章来源】：中国医院管理. 2020,40(09)北大核心

【文章页数】：5 页

【部分图文】：

利益相关者关系

有时受某些因素影响，决策者改变自身策略而其他决策者保持策略不变时，会使得当前状态转变为另一种状态，称之为“状态转移”。例如，当医疗服务提供者（DM2）、医疗保险机构（DM3）及政府（DM4）维持策略不变，参保者（DM1）采取策略(1）加强认知，避免盲目消费，规范就医行为，可使冲突由状态1转移到状态13。具体状态转移图见图2。其中，圆圈表示可行状态，圆圈中的数字表示状态序号，箭头则表示决策者状态转移的方向。2.4 决策者的偏好

冲突的稳定性刻画了决策者的行为模式，如果决策者在某一状态点处不会单方面改进到更优状态，那么该状态就被称为此决策者的稳定状态点。如果某一状态对所有决策者来说都稳定的，那么该状态被称为冲突均衡[17]。借助GMCR II软件计算得出的，仅有状态24(YNYNYNYY)在Nash、GMR、SMR和SEQ4种稳定性定义下都是均衡解。该状态表明参保者采取“加强认知，避免盲目消费，规范就医行为”的策略，医疗服务提供者采取“积极配合医保支付方式改革，加强成本控制意识，规范医疗服务行为”的策略，医疗保险机构采取“严格控制医保费用，提升医保基金监管能力跟效率”的策略，政府采取“加大医保基金投入”与“规范医保报销制度，严格考察各方医保费用使用情况”的策略。冲突演化过程如表3所示，有向箭头表示决策者通过改变自身策略使当前状态转移成为对其更佳的状态。其中状态1是该冲突的初始状态，表示参保者选择维持现状甚至设法骗取医保基金；医疗服务提供者选择盲目追求经济利益；医疗保险机构选择对医疗服务提供者的盲目追利行为视而不见甚至与医院合谋套取医保资金；政府面对参保者骗保、医疗服务提供者逐利以及医疗保险机构渎职的行为采取规范医保报销制度，严格考察各方医保费用使用情况而不加大医保基金投入的策略。由于政府规范了医保报销制度，并严格考察医保费用的使用情况，使得医疗保险机构放弃与医疗服务提供者合谋，开始严格控制医保费用，提升医保基金监管能力跟效率，因此该冲突由状态1转移到了状态4；医疗保险机构机构的这一改变使得医疗服务提供者无法继续盲目追求利益，转而积极配合医保支付方式改革，加强成本控制意识，规范医疗服务行为，此时状态由4转移到了10；面对政府制度的规范，医疗保险机构的严格控制与监督以及医疗服务提供者医疗服务行为的规范，参保者很难骗取医保基金，转而选择加强认知，避免盲目消费，规范就医行为，这就使该冲突状态又由10转移到22；鉴于其他决策者的积极配合，政府改变最初不加大医保基金投入的态度，最终使冲突转移到了状态24，在此状态下，所有决策者都无法单方面改进到更优状态，冲突形成均衡。


本文编号：3295115