后路短节段固定加经椎弓根通道植骨治疗胸腰段爆裂性骨折

　　胸腰段爆裂性骨折是骨科常见的一种轴向载荷导致前中柱同时受损的脊柱损伤，随着生物力学、材料学和内固定系统的不断发展，其诊断和治疗均取得较大进步，但在手术时间、手术入路、器械选择、植骨与融合等方面尚存争议。

　　2009年5月一2012年3月笔者采用后路短节段固定加伤椎经椎弓根通道同种异体骨植骨治疗38例胸腰段爆裂性骨折，效果确切，报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料38例胸腰段爆裂性骨折，经x线、cT或(和)MRI检查确诊，符合刘志雄著《骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准》 中关于胸腰段爆裂性骨折的诊断和Denis分类标准。其中男性23例，女性15例；年龄19—53岁，平均(34．3±5．8)岁。致伤原因：高处坠落致伤18例，道路交通伤13例，重物砸伤7例。受伤至手术时间3～13d，平均(6．8±2．1)d。A型骨折9例，B型骨折15例，C型骨折6例，D型骨折5例，E型骨折3例；神经功能Franke1分级为A级7例，B级1O例，C级12例，D级6例，E级3例。

　　2 手术方法 气管插管全麻成功，患者取俯卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾，术前通过x线机透视评估椎弓根情况，然后以伤椎棘突为中心做后正中切口，暴露伤椎上、下正常棘突和椎板，确定椎弓很进针点，在c型臂x线透视下置入椎弓根螺钉4枚，在伤椎椎弓根定位完成后，使用开孔器将椎弓根入口处打开，常规扩孔，孔直径最少6mm，然后置人1根刻度导针(直径3mm)，套上外径6ram、内径3．58mm的植骨弹性环锯，钻到椎体前中部后拔出导针，植入同种异体骨，夯实压紧，根据骨折情况决定植骨量，常规4～6ram。，边植骨边撤锯。最后将椎弓根螺钉植入伤椎，若双侧椎弓根壁均完整，则行伤椎双侧椎弓根钉植入固定，若仅为一侧椎弓根完整，则仅在完整侧置钉，两侧连接棒根据固定节段脊柱曲度塑形，置人后与螺钉锁紧，笔耕文化传播，并装上横向连接杆锁定。最后在切口内放置1根负压引流管，48h内拔除。术中对于神经压迫症状明显者，可先行椎板切除减压再行复位；对于神经压迫症状不明显者，可直接复位，无需行椎管切开减压术。术后常规使用抗生素1周以预防感染，神经症状表现明显者给予甘露醇、地塞米松和神经营养药等药物；在康复医师的指导下开展床上功能锻炼、胸腰支具下床锻炼以及解除支具后功能锻炼。

　　3 观察指标所有患者分别在术前、术后1周末和术后1年末拍摄胸腰椎正侧位x线片，分析骨折复位和骨折复位丢失情况，测量伤椎前后缘高度、Cobb角以及伤椎上下椎体高度均值为基值，计算伤椎高度与椎体正常高度比值。按照神经功能Franke1分级，记录术后1年末脊髓神经功能恢复情况。

　　4 统计学方法所得数据应用SPSS 19．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(面±s)表示，采用f检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　5 结果

　　5．1 脊髓神经功能恢复情况 术后1年末，经复查腰椎正侧位x线片显示椎弓根螺钉均经椎弓根准确置入椎体，未出现术后严重感染、手术源性神经损伤、内置物断裂、内置物折弯以及螺钉松动现象，椎体内植骨融合良好，植骨块边缘模糊，且无吸收现象。术后脊髓神经功能提高2级者12例，提高1级者20例，术后脊髓神经功能改善率84．21％(32／38)。

　　手术前后脊髓神经功能恢复情况(Franke1分级)。

　　5．2 伤椎高度及Cobb角变化术后1周末和1年末与术前比较，伤椎前缘高度与正常高度比值、伤椎后缘高度与正常高度比值均明显提高，脊柱后凸Cobb角明显降低，差异具有显著性统计学意义(P<0．05)；术后1周末与1年末比较，伤椎前缘高度与正常高度比值、伤椎后缘高度与正常高度比值以及Cobb角未见明显变化，经方差分析，差异无统计学意义(P>0．05)。手术前、后伤椎高度及Cobb角变化。讨论胸腰椎爆裂性骨折多为高能暴力致伤，同时涉及双柱或三柱骨折，伴有不同程度的骨块突入椎管，且伴有不同程度的神经功能障碍，严重破坏脊柱的稳定性和患者的生存质量。

　　胸腰椎爆裂性骨折的主要入路方式包括前路、后路手术和前后路联合手术，随着椎弓根螺钉内固定技术的不断发展，医学界普遍采用后路手术，具有解剖简单、最小创伤和手术操作简易等优势。采用撑开复位可快速恢复压缩伤椎的高度和纠正脊柱畸形，同时使椎管内骨块复位，恢复椎管容积以达到减压目的。传统单纯后路椎弓根螺钉复位内固定常见失效和矢状序列矫正丢失报道，可能与椎间盘退变及椎间隙塌陷有关；内固定取出后局部后凸加重迹象明显，且术后前中柱抗轴向压力能力不足，可能与椎体松质骨压缩和骨折块爆散关系密切。在C型臂x线透视下置入4枚椎弓根螺钉，后路短节段固定加伤椎经椎弓根内固定可增加整个节段在屈伸、轴向及旋转的稳定性，短节段伤椎置钉要点是在骨折伤椎上建立支点，该固定点可产生向前顶推力，与伤椎上下纵向牵引力共同形成三点复位固定技术 ，且可降低伤椎置钉平行移动效应，从而增加伤椎固定节段的稳定性和降低内固定失败率，在恢复椎体正常序列和促进椎管壁重塑等方面具有非常重要的作用。研究表明，对于前柱不稳定型骨折，术后矫正的丢失往往发生在6个月内，主要原因是撑开复位后脊柱前柱空虚，出现”蛋壳样”椎体，同时由于内固定应力遮挡作用，出现骨质丢失表现。因此，前柱的填充对于骨折复位后尤为重要。研究表明伤椎经椎弓根通道植骨，可以有效复位椎体骨折、重建骨折椎体高度，稳定伤椎和重建前中柱的稳定性，避免应力集中在椎弓根钉棒系统，用自体植骨植骨愈合率高，进而避免了术后”蛋壳样”椎体的发生，对早中期脊柱的稳定性、神经功能恢复及避免内固定失败都有较好的疗效。本研究显示术后脊髓神经功能提高2级者12例，提高1级者20例，术后脊髓神经功能改善率84．21％(32／38)，证实了后路短节段固定加伤椎经椎弓根能够纠正脊柱畸形、促进椎管壁重塑和脊髓神经减压等观点。

　　经伤椎或跨伤椎均能够有效维持脊柱复位，但跨伤椎内固定术后极易出现固定物松动、断钉和矫正丢失等不足，远期效果不及经伤椎椎弓根内固定术 。经伤椎椎弓根内固定适合伤椎至少一侧有完整的椎弓根，椎体并没有完全爆裂，单侧终板破裂或骨质疏松不明显的患者。对于脊髓损伤不明显、前后纵韧带断裂，且纤维环被完全破坏患者，施术者采用经伤椎椎弓根内固定可预防过度撑开，防止脊髓损伤进一步加重。植骨术是将骨组织移植到患者体内治疗骨骼缺失、缺损、需强化或融合部位的一种手术方式，根据骨骼来源不同分自体骨移植术和同种骨移植术。胸腰段爆裂性骨折患者术后脊柱的稳定分为早期稳定和长期稳定，前者来源于内固定临时支撑和固定作用，快速恢复压缩伤椎的高度和纠正脊柱畸形，而后者有赖于椎体本身生物力学稳定结构重建。自体骨移植术在促进骨早期愈合方面效果确切，利于早期脊柱稳定，但自体骨移植本身能够加大机体创伤，术后极易出现取骨区域疼痛和感染等严重并发症 ，严重影响术后功能恢复。同种骨移植术(同种异体骨)可有效避免取骨手术创伤，同时植骨夯实压紧，边植骨边撤锯，能够保障前柱的填充，利于骨折复位和骨骼早期愈合。本研究显示术后1周末和1年末与术前比较，伤椎前缘高度与正常高度比值、伤椎后缘高度与正常高度比值均明显提高，脊柱后凸Cobb角明显降低，且术后1周末与1年末比较差异无统计学意义，表明后路短节段固定加伤椎经椎弓根通道同种异体骨植骨能够增加伤椎固定节段的稳定性，远期手术效果确切。

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