儿童支原体肺炎临床特征与病情预测对指导激素使用的价值

　　支原体肺炎主要通过呼吸道传播，一般为小流行或散发，全年均可发病，多见于夏、秋季，多发于学龄前及学龄期儿童。近年来肺炎支原体已经成为儿童急性呼吸道感染的主要病原，难治或重症病例增多。本文回顾性分析我院2008年3月—2O10年3月问收治的儿童支原体肺炎临床特征与激素使用关联性，结果现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1．1 一般资料选择我院收治的支原体肺炎患儿65例，其中男38例，女27例，起病至就诊时间3～8d，平均(5．3±0．8)d；年龄3个月～14岁，平均(6．3-4-2．1)岁，其中3个月一3岁21例，3～14岁39例。所有患儿按照第7版《诸福棠实用儿科学》诊断标准诊断为支原体肺炎 。根据相同标准收集同时期本市医院80例患儿病例资料作为外部验证数据。

　　1．2 方法

　　1．2．1 实验室检查全部患儿行胸片检查、血常规检查，检测C一反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)，并记录呼吸道症状与体征、患儿体温、肺外损害。

　　1．2．2 治疗 所有患儿均给予退热、平喘、止咳化痰、雾化吸入等对症治疗，静脉滴注阿奇霉素10 mg·kg·d，每天1次，连用7 d，头孢类抗生素酌情联用，其他症状对症治疗，如治疗效果差，无改善于第7 d使用甲泼尼松龙2 mg·kg·d，静滴5日，如病情进展迅速可提早使用激素。其中病情恶化进展使用激素19例，未使用激素41例。

　　1．3 儿童支原体肺炎病情进展性发展预测模型的建立使用多因素Logistic回归分析建立模型。预测模型纳入因素包括呼吸困难、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片状阴影、淋巴结肿大、胸腔积液。根据危险评分系统预测的概率，按照0～30％ 、31％ ～70％ 和71％ ～100％将支原体肺炎患儿分为低危进展组、中危进展组和高危进展组。

　　1．4 儿童支原体肺炎病情进展性发展预测模型的外部验证根据危险评分系统计算80例患儿的分值以及低危进展组、中危进展组和高危进展组进展发生率。

　　1．5 统计学处理全部数据均应用SPSS 13．0统计分析软件进行处理，计数资料采用)(2检验。Logistic回归分析估计回归方程系数，变量纳入模型方法采用Stepwise法。P<0．05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 儿童支原体肺炎进展组临床特点 进展组患儿喘息、呼吸困难、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片状阴影、淋巴结肿大、胸腔积液的比例明显高于非进展组，差异具有统计学意义，P<0．05；两组在年龄、性别、发热、咳嗽、呕吐腹泻、肺部哕音、WBC升高、斑片状阴影、肺纹理增粗、肺门影增浓的比例差异不大，无统计学意义，笔耕文化传播，P>0．05。

　　2．2 儿童支原体肺炎病情进展性危险因素根据LogisticB回归系数，对危险因素进行赋分，呼吸困难为5分，ESR升高为10分，CRP升高为12分，大片状阴影为l0分，肺门淋巴结肿大为6分，胸腔积液为6分。

　　2．3 儿童支原体肺炎病情进展危险程度预测 根据危险因素的赋分和患儿临床特征计算总分，三组患儿病情进展性发展发生率分别为76．9％ 、15．4％、7．7％。外部验证数据中，患儿病情进展性发展发生率分别为77．5％、15．0％ 、7．5％ ，与本文数据中发生率相近。

　　3 讨论支原体肺炎是常见于儿童的呼吸系统感染，症状重，病程长，易反复，而且发病率日益增加。肺炎支原体是小儿肺炎的重要病原，尤其是在反复感染的患儿中，其造成人类感染的原核细胞接近于黏液病毒的大小，容易通过膜滤器，避过防止细菌污染的屏障，黏附于宿主呼吸道上皮细胞表面，进入细胞间隙，破坏支气管和细支气管的黏膜层，造成微绒毛运动停滞，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，浆细胞、淋巴细胞浸润，在炎症细胞浸润下肺泡壁也会出现增厚。它主要的传播途径是经呼吸道飞沫传播，潜伏期内至症状缓解后数周的患者均有传染性。学龄前儿童和学龄儿童是支原体肺炎的多发年龄段，本研究3～14岁支原体肺炎患儿占总患儿人数的65％ ，该年龄段儿童集体学习活动时间多，容易发生交叉感染。近年来研究认为支原体感染与细胞免疫、体液免疫有关，存在机体免疫调节、免疫反应、免疫抑制、免疫逃逸、免疫蓄积等 。激素能够发挥抑制免疫反应的作用，应用小剂量激素辅助治疗支原体肺炎可以调节免疫状态，阻断细胞因子和炎症介质的释放。激素还可以抑制INF一 的产生和Th2细胞的活化，减轻炎症部位血管扩张，减少淋巴细胞增殖，并减少巨噬细胞活化以及白细胞浸润”，故激素不能随意使用，针对患儿临床症状是否使用激素治疗成为临床治疗的难点。

　　发热、咳嗽、肺部哕音是儿童支原体肺炎的常见症状，本文进展组患儿喘息、呼吸困难、胸痛的比例明显高于非进展组，说明出现这些症状的患儿应用常规治疗效果欠佳，病情较难得到控制 。本组血液化验结果显示进展组患儿ESR升高、CRP升高的明显高于非进展组。ESR和CRP水平在多数炎症疾病活动期会发生升高，特别在发生损伤和炎症反应时。研究显示支原体肺炎重症患儿的ESR和CRP水平明显高于轻症患儿，说明病情严重的患儿炎症反应强烈。支原体肺炎胸片表现主要有斑片状阴影、大片状阴影、肺门影增浓以及肺纹理增粗。文献研究显示，表现为大片状阴影的支原体肺炎患儿血清CRP水平较高。

　　本组进展组患儿大片状阴影、淋巴结肿大、胸腔积液的比例明显高于非进展组，可见病情较重患儿易伴有并发症，胸片以大片状阴影为表现的患儿肺部炎症反应较为激烈。本研究认为预测危险因素是预测模型的基础，多因素分析结果表明呼吸困难、ESR、CRP明显升高，胸片表现为大片状阴影、胸腔积液、淋巴结肿大是支原体肺炎患儿病情进展性发展的独立危险因素。通过Logistic B回归系数对这些因素进行赋分并计算，把患儿分为高危进展组、中危进展组、低危进展组，三组患儿病情进展性发展发生率分别为76．9％、15．4％ 、7．7％ 。对于低危进展组的患者，进行常规治疗和对症治疗，可避免使用激素，反之对于高危进展组的患者，应通过积极的激素治疗干预，以便有效抑制过强的炎症反应，尽早控制病情，可以缩短住院时间，减少并发症发生，但这些干预是否能真正改善患者的预后，仍需进一步前瞻性研  究明确。本预测模型外部验证C统计值为0．863(95％可信区间为0．811—0．957)，模型区分能力优，拟合优度检验p>0．05，说明模型校准能力好，可以据此建立预测模型，应用于临床对儿童支原体肺炎患者是否使用激素的预测。本研究中，预测模型成功将外部验证数据划分为低危、中危和高危进展组，这三组患者进展性发生率分别为11．0％、48．1％ 和85．1％。故可通过该方法早期、简单、准确地预测儿病支原体肺炎是否使用激素。但是本样本研究例数较少，未提高预测模型的普遍适用性，应增加大样本量进行更深入的研究。

　　综上所述，儿童支原体肺炎的临床特征有助于指导激素治疗的应用。对具备条件的患儿早期应用小剂量激素治疗可以抑制支原体感染引起的免疫反应，缓解症状，避免病情加重，可取得较满意的疗效。

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