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腹腔镜用于胆囊切除术的临床疗效观察及并发症分析

发布时间:2014-07-24 10:21

  腹腔镜胆囊切除术(LC)由于其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短,术后感染率低等优点,近年来成为临床治疗胆囊结石和胆囊良性疾病的“金标准”。但不容忽视的是Lc可能造成胆管损伤、出血及胆漏等并发症。本研究选取我院2008年1月-2013年5月收治的病例1480例,回顾性分析LC的临床疗效及并发症,对出现并发症的原因进行深入分析,以期为临床手术手法及该病并发症的预防提供理论依据和参考。

 

  一、资料与方法

 

  1.一般资料。本研究选取我院2008年1月-2013年5月收治的患者1480例,其中男性486例,女性994例,年龄11-75岁,平均(47.5±7.3)岁。全部经过B超确诊,并经过胸片、心电图、血常规分析等检查以排除手术的禁忌症。其中患者疾病的具体情况为:胆囊炎并胆囊结石共1250例,占84.5% ,非结石性胆囊炎共46例,占3.1% ,胆囊息肉共184例,占12.4%。1480例患者中,合并糖尿病的患者46例,占3.1% ,合并高血压61例,占4.1% ,合并心脏病23例,占1.6% 。

 

  2.方法。本研究中患者的手术方法为根据患者不同的情况,分别采用在脐、剑突下刺两个孔的2人二孔法、除上述两孑L外,第三孔在右锁骨中线肋下缘的2人三孔法,及再增加右腋前线肋缘孔的3人四孔法。具体方法为:患者的体位为头高脚低的左侧卧位,采用静脉复合全麻的麻醉方式,采用二孔法或三孔法,在脐上缘扎入气腹针,注入4L CO 建立气腹,腹内压为12—15mmHg,当术中视野不清晰或者暴漏较为困难时,可考虑应用四孔法。若患者的胆囊肿大、或张力过高,需要紧贴着胆囊壁耐心细致分离胆囊周围粘连处,解剖胆囊三角,分离胆囊管。手术时要注意一定要分辨清楚胆囊颈、胆囊管、胆总管、肝总管的解剖位置和结构,距离胆囊总管3-5ram上生物夹,采用电凝的方式切断胆囊管,迅速有效彻底的止血,取出胆囊,根据患者的情况的不同,合理放置腹腔引流管。若有胆囊肿大、粘连情况严重者需视情况转为开腹手术。

 

  3.统计学分析。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,笔耕文化传播,计数资料采用c 检验,当P<0.05时,差异具有统计学意义。

 

  二、结果1.临床疗效观察。我院1480例患者中,Lc手术成功1434例,成功率为96.9%,其中中转开腹手术46例,原因分别为Calot严重粘连28例,萎缩性胆囊炎3例,腹腔置镜困难7例,胆总管损伤2例,胆囊压力过大3例,瓷化性胆囊炎3例。

 

  2.并发症分析。研究中出现并发症共27例,占全部病例的1.82%。具体的并发症种类、例数及所占百分比如附表所示。其中并发症术后采用保守治疗为17例,采用手术治疗为10例。三、讨论Lc早期主要是治疗非急性发作的慢性胆囊炎、胆囊结石及息肉为主,随着普外科微创手术的不断进步,腹腔镜技术的不断发展,急性胆囊炎并发胆结石也成为LC的适应症之一。Lc手术的临床常见并发症为出血、胆漏、胆管损伤等,其出现原因包括:由于胆道的结构比较复杂,解剖位置比较特殊,手术人员因为胆道的解剖结构不够了解,特别是在腹腔镜下,医师由于失去手指触觉的灵敏性和器官的立体感,视野局限,没有清晰的认识病变组织,而造成胆管损伤、胆漏等且容易误伤别的脏器而造成术后出血等情况。此外手术手法的不熟练、片面追求手术速度快、对胆囊穿孔、萎缩等较为复杂的胆囊结构的病理特征不熟悉,及围术期准备不够充分、术前及术后没有预防性的应用抗菌药物等,都可能引发Lc术后并发症 。我们的临床体会为:首先需要明确辨别Hatamann袋,虽然不同患者呈现出不同的形态,但大体位置是基本相同的。从胆囊的后三角入路,使肝外胆道显露,充分的张开Calot三角,清晰的辨认出各组织的位置。在分离Calot三角时要注意尽量紧贴胆囊而勿靠近胆管,呈纵向分离,当沿胆囊床逆行剥离的时候要注意近胆囊而勿深人胆囊床,而处理胆动脉的时候,要注意近胆囊短,一定要留足保留端,这样可以尽可能的减少对肝脏及肝动脉的损伤,从而使出血的可能性降低。胆道损伤的常见原因为电凝电钩的不合理使用导致其灼伤,或Calot三角显露的不够充分,胆囊与周围的组织粘连较为剧烈,因此在术中应注意不做电切及电凝时,在腹腔内不要带电移动手术器械,分离组织时要细致且动作轻柔,切勿生拉硬拽等。而预防术中的出血主要方法为先结扎切断胆囊动脉再切断胆囊管。当不能明确辨别胆囊动脉的位置时,切不可盲目分离,要采取靠近胆囊管侧逐步分离Calot三角内的组织。处理胆囊床时,需要遵循宁伤胆勿伤肝的原则,减压到适当程度再切除胆囊。如发现胆囊与周围组织有较为剧烈的粘连,则可根据患者的实际情况进行逆行分离的方法,可避免胆漏及胆管损伤的情况。

 

  综上所述,Lc具有微创、病人痛苦少等优点,常见并发症为出血、胆漏及胆管损伤等,随着医师经验不断积累,Lc的并发症可以得到有效的减少和控制,值得临床推广使用。

 

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