腹腔镜用于胆囊切除术的临床疗效观察及并发症分析

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)由于其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短，术后感染率低等优点，近年来成为临床治疗胆囊结石和胆囊良性疾病的“金标准”。但不容忽视的是Lc可能造成胆管损伤、出血及胆漏等并发症。本研究选取我院2008年1月-2013年5月收治的病例1480例，回顾性分析LC的临床疗效及并发症，对出现并发症的原因进行深入分析，以期为临床手术手法及该病并发症的预防提供理论依据和参考。

　　一、资料与方法

　　1．一般资料。本研究选取我院2008年1月-2013年5月收治的患者1480例，其中男性486例，女性994例，年龄11-75岁，平均(47．5±7．3)岁。全部经过B超确诊，并经过胸片、心电图、血常规分析等检查以排除手术的禁忌症。其中患者疾病的具体情况为：胆囊炎并胆囊结石共1250例，占84．5％ ，非结石性胆囊炎共46例，占3．1％ ，胆囊息肉共184例，占12．4％。1480例患者中，合并糖尿病的患者46例，占3．1％ ，合并高血压61例，占4．1％ ，合并心脏病23例，占1．6％ 。

　　2．方法。本研究中患者的手术方法为根据患者不同的情况，分别采用在脐、剑突下刺两个孔的2人二孔法、除上述两孑L外，第三孔在右锁骨中线肋下缘的2人三孔法，及再增加右腋前线肋缘孔的3人四孔法。具体方法为：患者的体位为头高脚低的左侧卧位，采用静脉复合全麻的麻醉方式，采用二孔法或三孔法，在脐上缘扎入气腹针，注入4L CO 建立气腹，腹内压为12—15mmHg，当术中视野不清晰或者暴漏较为困难时，可考虑应用四孔法。若患者的胆囊肿大、或张力过高，需要紧贴着胆囊壁耐心细致分离胆囊周围粘连处，解剖胆囊三角，分离胆囊管。手术时要注意一定要分辨清楚胆囊颈、胆囊管、胆总管、肝总管的解剖位置和结构，距离胆囊总管3-5ram上生物夹，采用电凝的方式切断胆囊管，迅速有效彻底的止血，取出胆囊，根据患者的情况的不同，合理放置腹腔引流管。若有胆囊肿大、粘连情况严重者需视情况转为开腹手术。

　　3．统计学分析。采用SPSS 18．0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，笔耕文化传播，计数资料采用c 检验，当P<0．05时，差异具有统计学意义。

　　二、结果1．临床疗效观察。我院1480例患者中，Lc手术成功1434例，成功率为96．9％，其中中转开腹手术46例，原因分别为Calot严重粘连28例，萎缩性胆囊炎3例，腹腔置镜困难7例，胆总管损伤2例，胆囊压力过大3例，瓷化性胆囊炎3例。

　　2．并发症分析。研究中出现并发症共27例，占全部病例的1．82％。具体的并发症种类、例数及所占百分比如附表所示。其中并发症术后采用保守治疗为17例，采用手术治疗为10例。三、讨论Lc早期主要是治疗非急性发作的慢性胆囊炎、胆囊结石及息肉为主，随着普外科微创手术的不断进步，腹腔镜技术的不断发展，急性胆囊炎并发胆结石也成为LC的适应症之一。Lc手术的临床常见并发症为出血、胆漏、胆管损伤等，其出现原因包括：由于胆道的结构比较复杂，解剖位置比较特殊，手术人员因为胆道的解剖结构不够了解，特别是在腹腔镜下，医师由于失去手指触觉的灵敏性和器官的立体感，视野局限，没有清晰的认识病变组织，而造成胆管损伤、胆漏等且容易误伤别的脏器而造成术后出血等情况。此外手术手法的不熟练、片面追求手术速度快、对胆囊穿孔、萎缩等较为复杂的胆囊结构的病理特征不熟悉，及围术期准备不够充分、术前及术后没有预防性的应用抗菌药物等，都可能引发Lc术后并发症 。我们的临床体会为：首先需要明确辨别Hatamann袋，虽然不同患者呈现出不同的形态，但大体位置是基本相同的。从胆囊的后三角入路，使肝外胆道显露，充分的张开Calot三角，清晰的辨认出各组织的位置。在分离Calot三角时要注意尽量紧贴胆囊而勿靠近胆管，呈纵向分离，当沿胆囊床逆行剥离的时候要注意近胆囊而勿深人胆囊床，而处理胆动脉的时候，要注意近胆囊短，一定要留足保留端，这样可以尽可能的减少对肝脏及肝动脉的损伤，从而使出血的可能性降低。胆道损伤的常见原因为电凝电钩的不合理使用导致其灼伤，或Calot三角显露的不够充分，胆囊与周围的组织粘连较为剧烈，因此在术中应注意不做电切及电凝时，在腹腔内不要带电移动手术器械，分离组织时要细致且动作轻柔，切勿生拉硬拽等。而预防术中的出血主要方法为先结扎切断胆囊动脉再切断胆囊管。当不能明确辨别胆囊动脉的位置时，切不可盲目分离，要采取靠近胆囊管侧逐步分离Calot三角内的组织。处理胆囊床时，需要遵循宁伤胆勿伤肝的原则，减压到适当程度再切除胆囊。如发现胆囊与周围组织有较为剧烈的粘连，则可根据患者的实际情况进行逆行分离的方法，可避免胆漏及胆管损伤的情况。

　　综上所述，Lc具有微创、病人痛苦少等优点，常见并发症为出血、胆漏及胆管损伤等，随着医师经验不断积累，Lc的并发症可以得到有效的减少和控制，值得临床推广使用。

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