医学论文论超声检测胎儿脐带的临床应用新进展(2)

　　脐带绕颈后，第一产程和第二产程均显著延长，造成难产倾向、胎儿窘迫增加，因而剖宫产率和阴道助产率增加，剖宫产率达25%，阴道助产率达2O%，大大高于不绕颈者。国外学者”亦认为超声诊断脐带绕颈可导致难产、产程延长、肩难产、新生儿颅内出血，也可导致阴道助产及剖宫产率升高。

　　1．5．2 超声诊断脐带绕颈对围产儿的影响：脐带绕颈一直被认为是导致胎儿窘迫、新生儿窒息的高危因素之一。国外报道也认为超声诊断脐带绕颈可导致胎儿窘迫、新生儿窒息，约22 的新生儿窒息，25%的重度新生儿窒息、2O%的新生儿死亡是由脐带因素引起。对围产儿的影响主要与脐带长度相对缩短及缠绕的松紧有关，而脐带长度产前超声无法准确测量，缠绕过紧者由于胎儿颈静脉受压或脐动脉血流受阻，进而影响到胎儿营养、氧气及二氧化碳等代谢物质的输送，使胎儿脑组织缺血缺氧，导致胎儿宫内窘迫、窒息、甚至死胎、死产，严重威胁胎儿、新生儿的安全。梁小玲等_1 研究表明超声诊断脐带绕颈1周胎儿窘迫、新生儿窒息发生率为12．6%，1．4%；绕颈2周为27．1%，17．0%；绕颈3周及以上为69．2%，53．8%；脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率成正比，导致胎儿窘迫发生率及剖宫产率明显增高。

　　1．5．3 超声诊断脐带绕颈的远期影响：脐带绕颈可使血液循环受阻，影响胎儿的血液交换，可引起胎儿缺氧，容易造成日后智力损害，导致儿童智力低下。及春兰对脐带绕颈儿童进行智力测试发现，该人群智力水平明显低于正常出生儿童，提示脐带绕颈是引起儿童智力低下的重要原因之一，脐带绕颈的周数越多，智力损伤越重。赵桂英等也认为，脐带绕颈是严重威胁患儿的重要因素，因其发现所调查的智力低下患儿的影响因素中，有的仅有脐带绕颈唯一一个因素。

　　1．6 脐带绕颈具有易变性超声动态观察发现脐带绕颈易受羊水量、检查时点、胎方位等诸多因素影响。邓爱华_1 研究显示，羊水量增多时，易于发生绕颈；检查时点距分娩日越长，绕颈转变率越高。

　　谢玉珏研究表明脐带绕颈自行解脱的可能性在妊娠28～36、36～4O、16～28孕周分别为68．8%、27．1%，3．9%。脐带绕颈出现时间越早，绕颈周数越少，自行解脱可能性越高。

　　2 脐带血管的超声检测及其临床应用彩色多普勒超声技术可获得胎儿发育过程中的血流信息，对妊娠的进展和结局、胎儿宫内生长发育的情况做出判断，为临床提供异常妊娠的诊断和治疗依据。

　　2．1 超声检测脐动脉频谱脐动脉频谱是反映胎盘一胎儿循环血流动力学公认的有价值的参数，可以用来评估胎盘循环、确定异常妊娠、预测胎儿宫内发育迟缓、妊高征、羊水过少和胎儿宫内窘迫。

　　1978年Mc Callum 等首先建立了胎儿脐动脉多普勒频谱的收缩期峰值和舒张末期流速之比(S／D 比值)的正常标准。

　　S／D比值下降反映胎盘循环阻力下降，血流灌注量增加，母胎血液间物质交换量增加，以满足胎儿生长发育所需。但是，脐动脉频谱S／D比值的异常并不具有特异性，笔耕文化传播，母亲方面的因素，如妊高征、糖尿病等，胎儿胎盘方面因素，如胎盘血管瘤、胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓(ITUGR)等均可导致脐动脉频谱S／D 比值测量的异常。

　　2．1．1 血流正常的表现：正常妊娠时，孕早期脐动脉频谱特征呈收缩期单峰状，无舒张期血流信号，妊娠l1～ 12周，脐动脉开始出现舒张期血流信号，血管阻力逐渐下降，在第22孕周以前，s／D值大于4．0，脐动脉血流波形变化不大。随着妊娠月份的增加，S／D值、RI和搏动指数(PI)值则逐渐下降。

　　2．1．2 血流异常的表现：妊娠15周仍未出现舒张期血流；妊娠中晚期出现舒张期消失(AEDV)或反向；S／D值增高：妊娠最末4周脐动脉S／D值>2．5O为正常值的最高限，S／D值>3．0为脐动脉阻力增高。

　　2．2 超声检测脐静脉频谱正常情况下脐静脉无搏动，随心脏搏动无周期性变化，平均流速为(18．37±8．49)cm／s。然而在胎动或胎儿呼吸样运动时，脐静脉血流频谱可出现波动。有研究发现在胎儿右心衰竭时，脐静脉血流频谱出现周期性波动。

　　2．3 超声检测脐动脉、脐静脉内径用于筛查地中海贫血是近年来的研究成果，地中海贫血是我国南方省份的高发遗传病，发生率高达2O%，目前该病基本无法根治，世界上公认的首选对策是通过产前诊断淘汰受累胎儿以达到预防的目的。有关报道示通过超声测量脐动脉、脐静脉内径用于筛查地中海贫血。

　　2．3．1 超声检测脐动脉、脐静脉内径的方法：使用彩色超声诊断仪，探头频率：3．5～6．5 MHz，超声检测早孕期经腹部或经阴道，中晚孕期经腹部。清晰显示游离段脐带横断面后停帧，测量脐动脉、静脉内径，连续测量3次取平均值。

　　2．3．2 正常脐血管内径与孕周关系：超声检测胎儿脐动脉及脐静脉内径的正常参考范围[2 及其与孕周的关系是：脐带动脉及静脉内径的变化遵循胎儿的生长发育规律，随孕龄增大而增大。脐动脉、脐静脉内径与孕龄呈正相关(动脉r=0．815，静脉r=0．906，P<O．05)。脐动脉与脐静脉两者内径也呈正相关(r=0．893，P=0．000)。脐动脉与脐静脉内径比值则呈负相关(r=0．455，P=0．000)。

　　2．3．3 地中海贫血胎儿脐血管内径与孕周关系：总的趋势为随孕周增加脐血管内径增宽，以静脉增宽明显，但离散度大(P>O．05)。

　　2．3．4 超声检测脐血管内径对地中海贫血诊断的价值：应用R0C曲线获得脐动脉、脐静脉内径对诊断地中海贫血截断值l2%，12～15舶周，脐动脉内径1．8O mm 时，灵敏度：83．3%，特异度：90．5%，脐静脉内径2．95 mm时，灵敏度：83．3%，特异度：95．2%；l5～ 19周，脐静脉内径3．80 mm时，灵敏度：47．8%，特异度：85．4%。提示超声测量脐动脉及静脉内径对地中海贫血胎儿的早期筛查有较大价值，为产前早期筛查地中海贫血增加了超声新指标，并为临床进一步检查提供线索。