重症急性胰腺炎中西医结合微创化个体化治疗的相关性研究

发布时间：2020-08-27 21:34

【摘要】：目的:1、分析急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)重症化的早期危险因素。2、探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)局部并发症微创外科治疗体系的程序化方案。3、前瞻性动态观察个体化程序化微创手术治疗感染坏死性胰腺炎(infected necrotic pancreatitis,INP)的技术特点及临床效果。4、随机对照双盲研究清胰汤加四君子汤对中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)血清炎症及免疫指标的影响、临床预后及医疗经济资源使用情况。方法:1、回顾性分析2014年1月至2019年1月天津市南开医院连续收治的AP患者3105例,根据纳入及排除标准收集符合条件的789例患者年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、病因及入院12小时内急查的所有化验检查指标等资料,运用单变量及多变量logistic回归分析探讨各因素与AP重症化的相关性。运用受试者工作曲线评价各危险因素的预测价值。2、分析胆胰疾病中心5年中收治的126例SAP伴局部并发症患者临床诊疗资料,出院后门诊、电话或邮件等方式回访资料。根据不同治疗方案分为程序化个体化微创外科(programmatic individualized minimally invasive surgery,PIMIS)组(39例),常规微创外科(routine minimally invasive surgery,MIS)组(23例)和经皮腹腔穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD)组(64例)。主要观察第一、二、三终点临床结局包括治愈率,死亡率,严重并发症。主要是新发器官功能不全(new organ failure,NOF)、全身炎症反应综合征(SIRS)、腹腔出血、胃肠道出血、胃肠道穿孔、肠外瘘、胰瘘(pancreatic fissure,PF)、肠内营养时间、抗生素时间、穿刺置管时间、内外分泌功能不全、切口感染、外科干预次数、重症监护(intensive care unit,ICU)时间及住院总时间(length of stay,LOS)、住院费用等;3、前瞻性动态观察2016年1月至2019年5月于天津市南开医院就诊的42例INP患者,分析胰腺坏死感染灶分布范围、细菌感染种类,探究微创新技术的方法特点、临床结局的比较。入院后均在12小时内行全腹计算机断层扫描(computed tomography,CT)明确胰腺坏死感染诊断、评估病情危重程度,并行微创化个体化程序化清创术。根据切口直径、切口位置及应用微创器械种类将手术技术分为胆道镜治疗组,肾镜治疗组,单孔腹腔镜治疗组(single-incision port laparoscopic debridement,SIPLD)和循窦道微小切口清创组(small incision pancreatic necrosectom,SIPN),观察进入第一、二、三终点时间、临床治愈率、死亡率、器官衰竭、局部并发症、腹腔菌群感染种类、外科干预次数、微创手术次数、再入院率等指标;4、采用随机对照双盲的研究方法将2018年1月至2019年4月收治的72例MSAP患者分为清胰汤+四君子汤组(补益组22例),清胰汤加减方组(清热解毒组20例)及清胰汤原方组(原方组30例),比较分析患者用药后1周内腹痛持续时间、胃肠道功能恢复情况、血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞计数(white blood cell count,WBC)、C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、T淋巴细胞亚群、住院时间(length of hospital stay,LOS)、住院费用等数据。结果:1、SAP患者109例,男性65例,平均年龄44.3±13.9岁;轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)患者680例,男性383例,平均年龄52.8±16.3岁,二者间的性别无明显差别。ROC曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积BMI(0.961±0.006)、D-二聚体(0.802±0.023)、甘油三酯(0.734±0.023)、CRP(0.816±0.020)和Logistic回归模型(0.985±0.00)在发病72小时内与AP重症化密切相关,可作为预测AP重症化的独立危险因素,其中BMI、D-二聚体、CRP是优秀的预测因子,Logistic回归模型Y=-25.541-0.046年龄+1.095BMI+0.110白细胞计数-0.110红细胞压积+0.261D二聚体+0.006尿素氮+0.014 C反应蛋白能够提高预测的灵敏度。2、PIMIS组中1例患者死亡,其余所有患者均治愈出院;MIS组有3例患者病危要求自动出院后死亡,1例患者住院期间死亡。PCD组有7例未痊愈要求自动出院,11例患者住院期间治疗无效死亡。PIMIS组第一终点治疗时间32(17-51)显著短于MIS组55(29-72)和PCD组58(38-88),P=0.003。PIMIS组第二终点时间62(34-81)明显短于MIS组88(43-131)和PCD组79(60-128),P=0.018。PIMIS组74(53-109)第三终点时间明显短于MIS组89(46-131)和PCD组90(77-139),P=0.015。PIMIS组临床治愈率(97.4%)明显高于MIS组(82.6%)和PCD治疗体系(71.8%),P=0.002。PIMIS组死亡率(2.6%)明显低于MIS组(17.4%)和PCD治疗体系(18.7%),P=0.045。PIMIS组在肾衰(P=0.015)、呼衰(P0.001)、心衰(P=0.009)、单发器官衰竭(P0.001)、多器官衰竭(P=0.015)患病率中均低于MIS组和PCD组。PIMIS组与MIS组和PCD组相比能够显著降低腹腔出血(P=0.012)、肠外瘘(P=0.017)、胰瘘(P=0.003)的发病率。PIMIS组住院时间明显短于MIS组(P=0.011)和PCD组(P=0.018)。在卫生经济方面PIMIS组住院费用也比MIS组(P=0.027)和PCD组(P=0.013)更低。3、42例INP患者中胆道镜治疗组13例,8例行肾镜坏死组织清除,11例为SIPLD,SIPN10例,SIPLD组和肾镜组患者有1人死亡,胆道镜治疗组中2名患者死亡,但无统计学差异(P=0.642)。但单孔腹腔镜在第一终点、第二终点时间和第三终点时间均低于其他三组分别是P=0.015、P=0.004和P0.001,且局部并发症中的胃肠道出血(P=0.044)、肠外瘘(P=0.044)单孔腹腔镜清创术也具有显著优势。除此之外非计划性再住院率单孔腹腔镜组与胆道镜组有明显差异(P=0.041)。4、20例补益组患者经过治疗后腹痛持续时间明显缩短,三组WBC、CRP、T淋巴细胞亚群均呈进行性下降,但补益组下降速度更快,LOS、住院费用补益组明显低于其他治疗组(P0.05)。结论:1、BMI、D-二聚体(D-Dimer)、甘油三酯(TG)、CRP与AP重症化密切相关,应作为预测AP重症化的参考指标,其中BMI、D-Dimer、CRP是优秀的预测因子。Logistic回归模型可以增加预测的敏感性。2、PIMIS体系治疗与MIS、PCD体系相比能够明显提高SAP治愈率,显著缩短第一、二、三终点时间,改善器官衰竭的发生率,显著降低腹腔出血、肠外瘘、PF等并发症发生率,减少外科干预次数、LOS及住院费用,应作为治疗SAP局部并发症的首选方法。3、比较不同感染灶位置及不同入路微创方案治疗胰腺或胰周坏死感染后发现,不同微创技术对腹腔感染菌群的影响没有明显区别,单孔腹腔镜组与其他微创技术组相比效率更高,更全面,显著缩短治疗时间,减少局部并发症发生,且明显降低患者的非计划再住院率,但需加强切口护理,尽量避免切口感染等并发症发生,同时可以将胆道镜技术作为基础技术来辅助进行坏死清创术后的检查。4、清胰汤+四君子汤治疗MSAP优势明显,与清胰汤加减方、清胰汤原方治疗相比能够提高患者免疫力、减轻患者腹痛时间、改善肠道功能、加快康复速度,是MSAP中药治疗的新选择。
【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R576
【图文】：

校准曲线,校准曲线

析评估各因素的独立相关性。Cox&SnellR方值=0.444和NegelkerkeR方值=0.8拟合度较好。最终拟合因素包括年龄因素（OR0.955,95%CI0.931-0.981，P=0.00BMI（OR 2.988,95%CI2.35-3.799，P<0.001）、白细胞计数（OR 1.116,95%CI1.01.204，P=0.001）、红细胞压积（OR 0.895,95%CI0.842-0.952，P<0.001）、D 二体（OR1.298,95%CI1.154-1.459，P<0.001）、尿素氮（OR1.006,95%CI0.998-1.015P=0.143）、C 反应蛋白（OR 1.014,95%CI1.008-1.019，P<0.001）与 AP 重症化切相关。AP 重症化模型建立的具体方程式如下：Y=-25.541-0.046 年+1.095BMI+0.110 白细胞计数-0.110 红细胞压积+0.261D 二聚体+0.006 尿素+0.014 C 反应蛋白。1.4.3 模型的检验与校准使用 Hosmer and Lemeshow 拟合优度检验，P=0.957>0.05, 接受 0 假设。计每个观察单位的预测概率，并绘制 calibration curve 曲线表明实际发生率和预发生率高度吻合，提示模型非常准确适用于实际数据。

ROC曲线,ROC曲线,危险因素

危险因素ROC曲线一

曲线,危险因素,ROC曲线,结论

14图 4. 危险因素 ROC 曲线二1.5 结论过去曾有研究认为早期尿素氮的升高是急性胰腺炎重症化重要的早期预测因子，但是在本次大样本研究中并没有得出相类似的研究结果，具体原因可能与尿素氮测定时间及之前的研究样本量过小有关。BMI、TG 值升高与急性胰腺炎重症化密切相关可能提示出机体脂肪含量高，血浆成分大量渗出造成血液浓缩容易引起炎症反应加重，另外也有可能与肥胖患者胰周脂肪层较厚为重症化发生提供了合适的环境，当脂肪组织坏死时释放的游离脂肪酸等大量毒性物质会促进加重坏死感染的发生等原因有关；D-二聚体是纤维蛋白原分解产生的产物，有研究表明 D-二聚体是胰酶激活的重要标记物，但目前与 AP 重症化的具体机制尚不十分清楚，需要进一步的基础研究去证实；C-反应蛋白是炎症急性期的一种

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