Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌外科治疗手术入路及切缘安全距离的临床研究

发布时间：2018-04-01 14:13

本文选题：食管胃结合部腺癌　切入点：手术路径　出处：《甘肃中医药大学》2016年硕士论文

【摘要】：目的:食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)近些年来的发病率呈现显著升高的趋势,尤其是在欧洲以及美国等西方国家,在过去的30年间其发病率在增加了近6倍,对于我国国内而言,甘肃仍是胃癌的高死亡率地区。目前国内外研究认为食管胃结合部腺癌不同径路手术治疗其切缘阳性率及远期生存率无差异,而经腹手术具有创伤小、对心肺功能影响小的优点,适合于高龄、心肺功能差的患者。食管胃结合部腺癌手术上切端的安全距离目前研究结论不一,多根据有无切缘癌残留回顾性研究认为3-12cm,多数研究认为5cm以上为安全距离,而经腹癌切除很难保证食管上切缘距肿瘤能达到12cm。而且根据既往的研究结论均为根据术后病理检查切缘是否有癌残留分组,依据病理科报告的大体标本食管切缘距离、进行回顾性分析得出,故误差较大,缺乏客观准确性。为减少术后并发症及癌残留,合理、安全的最小切缘距离将是研究的重点。食管胃结合部腺癌经胸、经腹根治食管安全切除长度的研究目的就是通过比较不同长度的上切缘,从而得出一个便于临床操作又安全的经腹食管标准切缘距离,且该标准可能将小于目前多数认为的5cm安全距离,从而将会使更多高龄、心肺功能差的患者避免因惧怕切缘残留而行经胸手术,从而减少术后并发症及减轻患者的手术创伤,并对临床操作起到一定借鉴作用。材料与方法:收集2014年—2015年在甘肃省肿瘤医院胸外科、胃肠外科手术治疗胃食管结合部腺癌后,送检胃食管结合部腺癌经胸、经腹手术治疗组织标本各40例,其中男52例,女性28例。年龄范围位于36—77岁,平均年龄58.6岁。组织学分型应均为腺癌,将组织学诊断的印戒细胞癌、粘液腺癌归纳入低分化腺癌组。高-中分化腺癌归入中分化腺癌组,中-低腺癌归入低分化组;根据分化程度,可分为:高分化腺癌患者7例;中分化腺癌患者24例;低分化腺癌患者47例;其中术后病理提示有淋巴结转移的患者56例,未见淋巴结转移患者22例,术后病理学分期按照美国癌症联合委员会(JACC)第7版胃癌TNM分期标准,其中I期患者4例,II期患者25例,III期患者46例,Ⅳ期患者2例。手术常规行D2根治术,以达到R0切除为最终目的,经胸手术时使食管以及胃保持松弛,尽量不要牵拉,有张力,术中尽量保持切缘距达到安全距离,即术中5cm的上切缘,经腹胃食管结合部腺癌手术时,因手术中食管切除长度受解剖及肿瘤体积等因素的限制,除非扩大膈肌裂孔,否则很难像经胸手术那样可以切除到5cm以上甚至达到10cm以上。故尽可能的游离食管,剪断迷走神经,使食管胃保持松弛状态,尽可能保证肿瘤距切缘距离安全,两组手术方式术中、术后、术后固定后分别测量肿瘤距离上切缘的距离,根据回缩比例公式,得到一个可靠的切缘距离。术后观察食管胃结合部腺癌在切缘长度、切缘的染色有无差异。所有资料使用spss19.0软件进行分析,p0.05提示有统计学意义。结果:共计78名患者行根治性手术或姑息行手术切除,患者平均年龄是:58.6岁(年龄范围:36岁-77岁);其中经腹手术患者组共38例患者,经胸手术患者组共40例,男性患者:50例;女性患者:28例,术中暴露良好,操作顺利,其中一例经腹手术患者,在手术过程中发现胃食管结合部上切缘阳性,遂再追加切了一部分下端食管,26号吻合器吻合,吻合后均用1号黑丝线加强吻合口,患者均按预定手术方式顺利完成手术,达到其中2例采用d1根治术,余均d2、d3根治术,吻合器中切缘均无癌残余,即切缘(—),术后1例患者肺部感染,余未见明显并发症,出血及吻合口瘘等严重并发症,其中经腹胃食管结合部腺癌患者术后胃瘫一例,术后给于积极治疗43天后,胃肠道功能恢复。无因手术死亡患者。吻合口中切缘的长度不计算其中,及吻合器订座固定后进行修剪掉的部分不计算进其中,其中经胸食管胃结合部腺癌术中平均切缘距离长度5.77cm(切缘范围:5.10—6.80cm),经腹食管胃结合部腺癌患者的平均上切缘长度:4.33cm(切缘范围3.20—5.30cm),由于术中均使用26号吻合器,其另送上切缘的距离为0.56cm;其中配对的t检验,显示配对t检验显示三者差异有统计学意义,标本离体/术中收缩率为60.14%,固定/术中收缩率约为45.8%,固定/离体收缩率为71.1%。共89.8%的患者行近端胃癌根治术切除术,共10.2%的患者行全胃切除术。经腹入路手术患者组与经胸入路手术组患者仅在手术时间上、术中出血存在一定差异,其余在另送上切缘阴性率、术中清淋巴结扫的数量上、术后出现的并发症以及患者平均住院的时间上均无显著差异。对于ii型、iii型食管胃结合部腺癌的患者而言,经腹入路手术组与经胸入路两种不同的手术入路,在上切缘阳性率、术后出现并发症以及患者平均住院时间等方面均未见明显差异。结论:对于ii型、iii型的食管胃结合部腺癌的患者来说,即可采用经胸手术入路,亦可使用经腹手术入路,二者均能达到术者的预期目标,其影响因素主要包括患者的心功能、肺功能以及体型。不论是经胸手术组、还是经腹手术组均应尽可能保证肿瘤距切缘可达到5cm,肿瘤上缘距离肿瘤在离体标本上测量应保证4.33cm,术后切缘病理为阴性,无癌残留。对于食管胃结合部腺癌患者,经腹亦可以达到根治术效果,尤其对于一些高龄以及心肺功能差,难以耐受开胸手术的患者,在外科手术治疗上提供了临床参考。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：甘肃中医药大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R735

【参考文献】