海博刀在内镜黏膜下剥离术中的应用及其损伤机制研究

发布时间：2020-05-20 14:28

【摘要】：研究背景:随消化内镜检查及筛查水平的不断进步及内镜技术不断发展,消化道早癌及癌前病变的发现率明显提高,近年来,内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)已作为标准的微创治疗方法被临床广泛的接受并应用于消化道早癌的治疗,我国是胃癌及食管癌发病率较高国家,因食管及胃内早期癌或癌前病变行ESD治疗的病例数也在不断增加,该方法可将病变整块切除并获得病理学结果,与传统外科手术相比,具有创伤小、恢复快,花费少、不改变正常解剖结构等优势。长期的临床研究已表明当病变位于黏膜层时行ESD治疗有较好的临床预后。然而,ESD与其他内镜下治疗方式如内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)相比操作难度较大,技术要求高,且操作过程步骤相对复杂,费时较多,术中需更换多种附件配合完成手术,出血、穿孔等并发症发生率较高。为解决以上问题,目前临床上在不断尝试改进手术技巧及附件从而降低手术难度及缩短操作时间。随ESD术中配合附件不断更新,海博刀系统作为一种新型的系统现已被广泛应用于ESD手术,与其他切开刀相比,海博刀集合电切技术及注水功能于一体,在ESD操作过程中无需更换附件便可以将液体快速的注入黏膜下形成水垫。在食道及胃动物实验中表明,与传统切开刀相比,使用海博刀缩短ESD操作时间,且其安全有效,整块切除率高并不会增加不良事件的发生率。目前临床常用海博刀共分为3型,包括I型、T型及O型,O型海博刀是近年问世的一种新型海博刀,其特点是具有部分绝缘的头端,在ESD操作过程中,可独立完成标记、黏膜下注射、切圆、黏膜下剥离及止血等过程。目前已有文献证明I型及T型海博刀的有效性及安全性,但尚无O型海博刀安全性的相关文献报道。IT2刀是ESD操作的常用传统切开刀之一,O型海博刀与IT2刀有相似的外形设计,不同的是,O型海博刀绝缘头端的中央为导电的金属小孔,该设计可使海博刀在ESD操作过程中完成标记、黏膜下注射及止血步骤,与传统切开刀相比,O型海博刀这种内置注水的能力是否能缩短ESD的操作时间及其安全性仍不明确,且其注水与切开过程对组织损伤程度也不明确。研究目的:1、设计一项单中心前瞻性随机对照研究,通过对比O型海博刀与IT2刀在胃ESD术中的操作时间、不良事件及治疗结果,进一步明确O型海博刀是否可缩短ESD操作时间且有相似的有效性及安全性。2、进行一项单中心回顾性疗效观察研究,目的是观察使用O型海博刀进行ESD或ESTD治疗浅表性食管肿瘤的有效性及安全性。3、进行一项单中心观察研究,目的是观察离体猪胃内使用O型海博刀进行ESD操作后创面肌层损伤程度。研究方法:1、自2013年01月至2014年09月,于第四军医大学西京医院消化内科共收集78例因胃黏膜病变需行ESD治疗的患者,包括胃内扁平或广基息肉、腺瘤或早期胃癌患者,将患者随机分为2组,一组在ESD过程中使用海博刀(O型海博刀)操作,另一组使用不带注水功能的传统ESD切开刀操作,记录并分析ESD操作时间及ESD术中相关因素及术后并发症。2、自2014年01月至2016年12月,对第四军医大学西京医院连续收治的113例行海博刀ESD或ESTD治疗的浅表性食管肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析,对操作时间、病变大小、病理结果、治疗结果及不良事件进行观察记录。3、在3只新鲜猪胃内前壁及后壁共挑选18处(每只猪胃6处)直径约为2cm的区域,选定区域后,Dual刀标记区域范围,O型海博刀进行ESD切除标记区域黏膜,记录创面肌层损伤情况、穿孔发生率、完整切除率。手术完毕后将猪胃剖开,暴露创面,将创面处组织展开给予石蜡包埋、HE染色后行组织学评估固有肌层损伤程度。研究结果:1、海博刀组ESD的总操作时间为43.0min(IQR 27.0-60.0),传统刀组的操作时间为60.5min(IQR 44.0-86.3),海博刀组操作时间明显短于传统刀组(P=0.001)。两组整块切除率、R0切除率、治愈性切除率及不良事件发生率均无明显差异。且进一步证明了当病变≤4cm(P≤0.0001)、病变位于远端胃(P=0.001)及黏膜下存在纤维化(P=0.008)时,海博刀的优势更加明显。多因素分析表明是否使用海博刀(P≤0.0001)、病变大小(P≤0.0001)及是否存在纤维化(P≤0.0001)是影响ESD操作时间的独立预测因素。2、对入组患者资料、病变特点及不良事件进行统计,结果显示总体中位操作时间为39.0(21.4-117.5)min,整块切除率均为100%,治愈性切除率为95.6%。所有患者术中均未出现穿孔情况,共有35例患者术中出现肌层损伤(31%),仅2例患者评分为2分,其余均评分为1分。术中出血发生率为29.2%,术后1例患者出现迟发性出血。术后9例患者出现发热,14例患者出现胸痛,1例因术后食管狭窄而放置食管覆膜支架。根据术后病理结果,共12例患者术后病理分期为pT1b,其中7例浸润深度为SM1,符合治愈性切除标准;1例浸润深度为SM2;2例浸润深度为SM3,2例基底病变残留。术后随访11-36月,1例病变浸润深度为SM3患者术后2年出现颈部淋巴结转移,仅1例患者复查发现食管黏膜病变而再次行ESD治疗,未发现与原发疾病相关的死亡病例。3、在3只离体猪胃中最终使用海博刀共完成18处ESD操作,其中1例因术中剥离时黏膜下注射抬举不佳,剥离过程中切除黏膜破裂而分片切除,整块切除率为94.4%。术后18处创面进行组织学评估,肉眼观察4例发生肌层损伤,肌层损伤发生率为22.2%,无穿孔情况发生。经组织学评估后发现,4例固有肌层损伤中3例为浅肌层损伤,1例为深肌层损伤。研究结论:1、在行胃ESD时,O型海博刀与传统电切刀相比,在有相似安全性及治疗效果的同时可缩短操作时间。2、治疗浅表性食管肿瘤时,使用海博刀进行ESD或ESTD是较好的选择,与传统电切刀相比可达到同样的治疗效果,剥离效率更高且不会增加不良事件的发生风险。3、在离体猪胃模型内使用O型海博刀进行ESD手术,有较高的整块切除率,不会增加穿孔发生率,且对创面固有肌层损伤程度较轻。
【图文】：

头端,刀头,军医,金属

较了 O 型海博刀和 IT2 刀，两者外形相似，左 IT2 刀不同的是该头端非完全绝缘，其中央可小孔完成黏膜下注射，仅使用 O 型海博刀可同膜下剥离和止血过程。 01 月至 2014 年 09 月期间，就诊于第四军医大需行 ESD 治疗的患者，其中主要包括胃内扁平作时间的统计，O 型海博刀在完成胃内 ESD 手 min，IT 刀所需的操作时间为 40.50±16.86 min，

病例,刀组,周缘,止血钳

胭脂的生理盐水进行黏膜下注射，不同的是，海博刀自带注水系统可直接黏膜下注射，而 IT 刀组需使用一次性内镜用注射针（NM-400/401；Olympus）进行注射后方可进行黏膜周缘切开及黏膜下剥离。切圆是沿标记点外缘逐步切开病变周缘，IT 刀组使用 Dual 刀联合 IT2 刀进行病变周缘切开，海博刀组使用 Dual 刀联合 O 型海博刀进行病变周缘切开。黏膜下剥离主要通过 IT 刀或海博刀完成，剥离过程中，黏膜下注射液体保持时间有限，，需边剥离边进行黏膜下注射，方可保证黏膜下剥离视野良好。如黏膜下纤维化严重，单纯使用海博刀或 IT 刀剥离困难时，两组均可使用Dual 刀辅助剥离。剥离过程中如出现小血管出血，一般使用海博刀进行止血处理，当出血等级超过 2 级时可多次使用海博刀、Dual 刀或热止血钳进行止血。当病变完全剥离后，使用海博刀、Dual 刀或热止血钳（FD-410LR; Olympus）对创面出血或渗血血管进行止血，并对暴露的血管进行预防性止血。ESD 术中所用切开刀均为电刀，因此需使用高频电刀电发生器，两组患者 ESD 术中均使用 VIO 发生器（VIO 200D;ERBE）完成整个手术。具体手术过程见图 2 所示。
【学位授予单位】：中国人民解放军空军军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R735

【参考文献】