超声内镜引导下细针穿刺术在胰腺囊性肿瘤诊断和治疗中的应用

发布时间：2020-09-24 19:36

　　胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCNs)是以胰管细胞或腺泡上皮细胞增生,细胞分泌物潴留并形成囊肿样包裹的一种肿瘤。PCNs包含多种病理类型,不同病理类型的PCNs具有不同的生物学特性。其中,浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCNs)极少恶变,认为是良性肿瘤;粘液性囊性肿瘤(mucinous neoplasm,MNs)具有恶变的潜能,是一种癌前病变,主要包括粘液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCNs)和导管内乳头状粘液瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMNs)。而胰腺囊性导管腺癌(cystic pancreatic duct adenocarcinoma)、胰腺囊性腺鳞癌(pancreatic cystic adenosquamous carcinoma)、胰腺囊性神经内分泌瘤(pancreatic cystic neuroendocrine tumor)和胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPN)均是恶性囊腺瘤。由于PCNs除SCN外均为恶性或具有恶变的潜质,因此过去一旦发现PCNs均推荐进行手术治疗。但由于PCNs检出率的上升、PCNs总体较低的恶变率以及胰腺手术的高并发症发生率,对于手术时机的选择目前仍有很大争议。目前对于进展型囊性肿瘤(包括高级别上皮内瘤变,浸润性癌和神经内分泌癌,Advanced-pancreatic cystic neoplasms,A-PCNs),手术治疗是绝对的适应症。但术前正确的筛选A-PCNs患者往往较为困难。超声内镜(Endoscopic ultrasound,EUS)可以在消化道官腔内贴近胰腺进行动态扫查,利用高频超声清晰显示胰腺及周围组织的细微结构,目前认为是判断PCNs风险的最好方法。对于PCNs正确诊断的敏感性、特异性和准确率均高于电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)。超声内镜下细针穿刺术(Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)可以抽取囊液进行囊液分析从而进一步协助PCNs病理类型的判断和良恶性的鉴别,相对于单纯应用EUS,EUS-FNA诊断PCNs的准确性进一步提高。2015年,美国胃肠病学会(The American Gastroenterological Association,AGA)颁布了对于无症状性PCNs的诊治指南,强调对于3个高危因素中有2个或2个以上的PCN(囊腔3cm,囊内有实性成分,主胰管扩张)先行EUS-FNA判断风险再决定采取手术治疗或是影像学随访。但是该指南受到了很多学者的质疑,认为采用该指南的标准会导致较多的A-PCNs漏诊,从而增加患者的风险。但是,对于AGA指南在判断MNs中的价值仍未进行有效的评估。目前EUS-FNA判断PCNs风险和诊断A-PCNs主要依赖液基细胞学和囊液癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)的检测。尽管液基细胞学检查诊断A-PCNs的特异性可达到90%以上,但敏感性仅为48%。囊液CEA可以有效的鉴别粘液和非粘液性PCNs。对于CEA鉴别A-PCNs和非A-PCNs,尽管目前有了很多文献的报道,但仍然缺乏高质量的前瞻性研究数据的支持,广泛认可的标准仍未建立。鉴于两种方法对于诊断A-PCNs均不能令人满意,两种方法联合诊断A-PCNs可以作为临床应用的一个方向,但其准确率目前尚没有文献报道。由于胰腺手术的创伤较大,并发症发生率较高,寻找创伤小疗效确切的替代治疗方法成为了热点。目前以EUS-FNA为操作基础的瘤内注射治疗最为安全有效,而最常用的消融剂为无水乙醇。超声内镜引导下无水乙醇灌注术(Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation,EUS-EA)是在EUS-FNA穿刺成功后通过穿刺针孔道注入无水乙醇对PCNs囊壁进行灌洗消融使囊壁细胞壁中的蛋白质变性从而抑制肿瘤细胞生长。目前国外多篇文献已经对EUS-EA治疗PCNs进行了报道,相对于手术治疗,EUS-EA创伤小,恢复快,安全性已经得到了肯定,但有效性仍有一定的争议,故目前仍未在临床大规模开展应用,指南亦未进行推荐。目前进行EUS-EA往往要求先进行EUS-FNA囊液分析对PCN进行风险评估后再决定是否需要行EUS-EA治疗,需要进行两次穿刺,增加了并发症发生的可能。根据AGA指南高危的PCN具有特征性的影像学表现,而EUS可以清晰的显示这些高危因素。因此不通过囊液分析,仅通过EUS判断高危因素,对于具有高危因素的PCNs将EUS-FNA和EUS-EA两者结合,一次内镜操作就将诊断和治疗同时进行其可行性尚没有得到论证,目前也没有文献报道。本研究目的为回顾性分析判断AGA指南在诊断MNs中的准确性,进一步探究囊液CEA和液基细胞学及两者联合在诊断A-PCNs中的应用价值,并初步探究EUS-EA的可行性、有效性和安全性以及EUS-FNA联合EUS-EA的可行性。本研究分为3部分:第一部分:AGA指南在诊断MNs中的应用目的:评价AGA指南和替代方案在诊断MNs中的准确性。方法:从2004年6月到2017年6月,124名在第二军医大学附属长海医院行EUS-FNA诊断以及囊液CEA分析的患者纳入本研究。对于每位患者,其临床基本特征,超声内镜特征(囊腔位置、囊腔大小、囊内有无实性成分、胰管直径的大小、有无分隔以及囊腔数量)以及囊液CEA水平均进行了回顾性分析。以囊液CEA水平大于192ng/ml作为判断MNs的标准~([1])。统计学方法为:单因素分析、多因素分析、受试者特征曲线分析(Receiver operator characteristic curve,ROC curve)。结果:124名患者中44例经囊液CEA分析诊断为MNs,80例为非MNs。在MNs和非MNs间,囊腔的大小存在统计学差异(P=0.032)。通过多因素分析提示囊腔大于1.5cm(优势比值OR=0.134,95%置信区间0.014-0.948)诊断为MNs的可能性较大。选择囊腔直径≥1.5cm作为高危因素,选择多囊样的形态学表现作为良性因素,并以此确定替代诊断方案。AGA指南诊断MNs的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确率分别为:20.5%,73.8%,30%,62.8%和54.8%,替代诊断方案的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性分别为43.2%,61.3%,38%,66.2%和54.8%。44例MNs患者中,AGA指南方案漏诊了35例,而替代方案漏诊了25例,漏诊率分别为79.5%和56.8%。ROC曲线分析显示两者方案的诊断效能没有统计学差异,但两种方案间的漏诊率有统计学差异(P=0.022)。结论:AGA指南在诊断MNs方面需要一定的改进,尽管替代方案和AGA指南方案的诊断效能没有统计学差异,但是替代方案可以降低MNs的漏诊率。第二部分:超声内镜引导下细针穿刺术及囊液分析在胰腺囊性肿瘤诊断中的价值目的:探索胰腺囊性肿瘤囊液CEA浓度及液基细胞学检测在诊断进展期囊腺瘤中的价值,并分析两者联合是否可以提高诊断的准确性。方法:回顾性分析从2006年1月到2017年6月间在第二军医大学附属长海医院行EUS-FNA和囊液分析,其后转入外科行手术治疗并获得病理诊断的胰腺囊性肿瘤患者。共有78例患者进入研究,对于每一个患者其临床基本资料、超声内镜图像特征,囊液分析结果以及病理结果都进行了回顾性分析。敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率用于分析液基细胞学检测和CEA界值对于诊断进展期PCN的价值。T检验用于比较良性PCN和A-PCN间囊液CEA浓度有无不同,受试者特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)用于确定预测A-PCN的囊液CEA浓度的最佳界值。结果:78例患者有32例经手术后病理确诊为A-PCNs。其中液基细胞学在60例患者中进行了检测(27例在A-PCNs患者中),囊液CEA浓度在33例患者中进行了检测(7例在A-PCNs患者中)。液基细胞学的诊断准确率在两组间有统计学差异(P=0.002),液基细胞学诊断A-PCNs的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为:48.1%,90.9%,81.3%,68.2%和55.1%。囊液CEA浓度在两组间有差异(P=0.049)。根据ROC曲线结果,囊液CEA418.9ng/ml可以帮助预测A-PCNs,ROC曲线线下面积为0.863,采用该界值诊断A-PCN的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为:85.7%,73.1%,46.2%,95%和75.8%。囊液CEA浓度联合液基细胞学诊断A-PCNs的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率为100%,73.1%,56.3%,100%和80%。结论:囊液液基细胞学检测和CEA浓度平对于诊断A-PCN有一定的帮助。两者联合可提高诊断A-PCNs的敏感性和准确性。第三部分:超声内镜引导下无水乙醇消融术在治疗胰腺囊性肿瘤中的疗效和安全性的初步评价目的:评价临床应用超声内镜引导下无水乙醇消融术治疗胰腺囊性肿瘤(EUS-EA)的可行性、安全性及有效性,以及EUS-FNA联合EUS-EA的可行性分析。方法:回顾性分析2013年7月至2017年8月在第二军医大学长海医院接受EUS-EA的11例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料,包括基本信息、EUS图像特征、术后并发症情况、随访情况等。根据术后随访的影像学资料进行疗效评估,疗效分为完全缓解(瘤体消失)、部分缓解(瘤体直径缩小30%以上)、病变稳定(瘤体无缩小),病变进展(瘤体增大20%以上)。根据2015年AGA指南所推荐的高危因素来确定PCNs是否为高危囊腺瘤,有2个以上高危因素则判断为高危囊腺瘤。根据术后囊液分析回顾性分析高危囊腺瘤是否为粘液性,如为粘液性则认为直接行EUS-EA是有意义的,并进一步评估利用高危因素选择联合EUS-FNA和EUS-EA患者的准确性。结果:11名患者瘤体最大直径的中位数为2.80±1.49cm,根据囊液分析结果,6例浆液性囊腺瘤,4例粘液性囊腺瘤,1例未定型囊腺瘤。11名患者共行13次EUS-EA,手术成功率100%,术后无有临床意义的并发症出现。中位随访时间为4.0月(3-12个月)。总的疗效为5例完全缓解(45.5%),5例(45.5%)部分缓解,1例(9.0%)稳定,无进展病例。经过EUS扫查,共3例患者具有2个以上的高危影像学因素,通过囊液分析诊断均为MCNs。因此,通过高危因素判断选择直接行EUS-FNA联合EUS-EA患者的准确率的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为75%,62.5%,50%,83.3%和72.7%。结论:EUS引导下无水酒精消融术治疗胰腺囊性肿瘤手术成功率高、并发症少、总体疗效较好,具有两个以上危险因素的PCN为MCN的可能性较大,故通过高危因素判断来选择EUS-FNA联合EUS-EA的患者是可行的,但需要进一步大样本量、长期随访的临床对照研究进行证实。依据上述研究本课题可以得出以下结论:1、在AGA指南的基础上进行一些补充和改进可以有效的降低MNs的漏诊率。2、超声内镜引导下细针穿刺及囊液分析可以更准确的帮助的内镜医师判断胰腺囊性肿瘤的良恶性,为下一步的临床诊治策略的选择提供良好的依据。3、寻找超声内镜引导下无水乙醇消融术的标准操作流程是下一步的研究方向,大样本量多中心长时间随访的前瞻性研究是EUS-EA在临床广泛应用所必要的,EUS-FNA联合EUS-EA为临床更优化的诊治策略提供了一种思路。
【学位单位】：中国人民解放军海军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R735.9
【部分图文】：

影像学表现

险的敏感性为 91%，特异性 60%，准确率为 72%，而 Brugge 等[15]则认为 EUS 准确判断 PCNs 风险的敏感性仅为 56%，特异性为 45%，准确率为 60%。故单纯依靠非介入性的影像学手段对 PCNs 进行精确分类和风险评估并不可靠。表 1 PCNs 临床特征和影像学表现[8]SCN MCN IPMN SPN性别倾向女女男女好发年龄（岁） 60-70 50-60 60-70 20-30好发部位胰体尾胰体尾胰头、钩突胰腺边缘部位影像学特征呈蜂窝状的微囊型囊肿，囊壁较薄，中心可见星状疤痕伴钙化单发囊肿，可见蛋壳样钙化及分隔、壁结节囊实性混合，边界清晰囊实性占位，常局部浸润

替代方案

选择囊腔直径≥1.5cm 作为高危因素，选择多囊样的性因素。如果一个 PCN 经影像学评估有两个或两个以上的高危于 1.5cm，囊内实性成分，扩张的主胰管）并且没有良性因素，这 EUS-FNA 囊液分析判断风险（图 1）。根据这个方案共有 50 名行 EUS-FNA 判断风险（表 5），这 50 名患者中有 19 名（38%）水平大于 192ng/ml。替代方案诊断 MNs 的敏感性、特异性、阳性值和准确率分别为 43.2%,61.3%,38%,66.2% 和 54.8%，替代方6.8%）囊液大于 192ng/ml 的患者。表 5 不同方案符合行 EUS-FNA 标准的人数AGA 方案(n) 替代方案(n)CEA>192ng/ml 9 19CEA<192ng/ml 21 31总数 30 50

ROC曲线,ROC曲线,替代方案,方案

超声内镜引导下细针穿刺术在胰腺囊性肿瘤诊断和治疗中的（五）两个方案的比较ROC 曲线分析用于两种方案诊断效能的比较（图 3），替代方案的曲线线下大于 AGA 方案(0.568 vs 0.548)，通过 Z 检验比较两者线下面积，两个方案的诊能没有统计学意义（P>0.05），但是通过卡方检验得出替代方案较 AGA 方案在Ns 的漏诊率方面更低（卡方值=5.24，P=0.022）。

【相似文献】