经皮消融术与肝切除术治疗肝细胞癌有效性与安全性比较的系统评价和试验序贯分析

发布时间：2020-11-10 02:13

　　 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是世界范围内排名第六的恶性肿瘤,是肝硬化患者的主要致死原因。对于符合米兰标准(单个肿瘤直径≤5cm或多发的肿瘤少于3个并且最大直径≤3cm)的HCC患者,肝切除术(hepatic resection,HR)、肝移植术(liver transplantation,LT)和射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)均能使得患者获益。理论上讲,肝移植术是HCC患者的首选治疗方案,但因肝源的限制以及高额的费用使得肝移植术在临床大范围的应用受到限制。因此,HR成为肝癌患者的主要治疗方式。但对于肝硬化的病人,手术的风险和术后肝衰竭的风险较高,限制了部分病人实施肝切除术,因此,经皮消融术(percutaneous ablation)得到了发展。对于经皮消融术,RFA具有手术时间短、手术并发症少和可多次重复治疗的优势,并且疗效确切,较早的在临床上推广应用。相比RFA,微波消融术(microwave ablation,MWA)发展较晚,首先在中国和日本被应用于临床,后期在西方国家也得到广泛的应用。对比RFA,MWA具有受热沉效应(heat-sink effect)影响小、温度提升快、可使肿瘤内部保持较高的温度、更高的穿透性、更短的消融时间、可消融肿瘤体积更大的优势。目前已有相关的研究对比RFA和MWA疗效和安全性的文章,但未得到一致结论。同时也有相关研究表明,对于小肝癌患者射频消融术可以取代肝切除术,因为两种手术方式的患者长期生存无明显差异,但结论同样也不一致。因此,本研究通过系统评价的方法,同时继续试验序贯分析对样本量进行评估,为符合米兰标准肝癌患者的临床干预提供临床证据。目的:通过Meta分析和TSA系统评价RFA对比MWA及RFA对比HR在肝细胞癌中的有效性和安全性。方法:计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data数据库,搜索有关RFA对比MWA和RFA对比HR治疗肝癌的随机对照试验(RCT)和队列研究(cohort study),检索时限均为从建库至2017年6月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的质量,采用RevMan 5.3软和R软件进行Meta分析,采用TSA v0.9Beta软件进行试验序贯分析。1 RFA对比MWA治疗肝细胞癌的疗效和安全性结果:最终纳入6个RCT,11个回顾性队列研究,共1782例患者。Meta分析结果显示:在总体消融率方面两种消融方法差异无统计学意义[OR=0.88,95%CI(0.63,1.22),P=0.44];在总体局部复发率方面两种消融方法差异无统计学意义[OR=1.2,95%CI(0.90,1.59),P=0.21];在1年总体生存率和3年总体生存率方面两种消融方法差异无统计学意义[OR=0.72,95%CI(0.45,1.14),P=0.16]、[OR=1.13,95%CI(0.85,1.50),P=0.41];通过亚组分析显示在肿瘤直径≤3cm或者直径在3-5cm之间时两种消融方法在完全消融率及局部复发率方面差异无统计学意义;在消融时间方面,Meta分析结果显示MWA组消融时间明显短于RFA组[MD=8.08,95%CI(4.79,11.37),P0.00001]。在不良反应发生率方面Meta分析结果显示,术后肝区疼痛发生率和术后发热发生率MWA高于RFA,且差异有统计学意义。对总体消融率、局部复发率和3年生存率进行TSA分析,结果提示当前证据仍需纳入更多的研究。结论:RFA和MWA在治疗HCC方面疗效无明显差异,MWA存在较高的并发症发生率,但MWA操作时间较短,此结论仍需高质量的文献进一步验证。2 RFA对比HR治疗肝细胞癌的疗效和安全性结果:纳入5个RCT和35个队列研究,共17743例患者。结果显示,HR组的总体生存率和无病生存率明显高于RFA组,其差异具有统计学意义(hazard ratio=0.84,95%CI 0.78~0.91,P0.0001;hazard ratio=0.80,95%CI 0.69~0.92,P0.002)。在3年和5年总体生存率和无病生存率方面,HR同样优于RFA。基于3年总体生存率和无病生存率,TSA的Z曲线穿越了界值,进一步的确定了此项结论。在亚组分析中,对于肿瘤直径≤3cm的小肝癌,其总体生存率和无病生存率无明显差异。但HR组的主要并发症明显高于RFA组,且差异具有统计学意义(OR=3.39,95%CI:2.77~4.15,p0.00001)。同时HR组具有更长的住院时间(MD=6.09,95%:4.51~7.68,p0.00001)。结论:HR具有更高的总体生存率和无病生存率,应该作为肝癌的一线临床治疗方案,尽管HR有着更高的手术并发症发生率和更长的住院时间。对于肿瘤直径≤3cm的患者,RFA可能成为替代HR的治疗方案。综上所述,对于符合米兰标准的肝细胞癌,RFA和MWA在疗效方面无明显差异,但HR的疗效明显优于经皮消融术,应该作为符合米兰标准肝细胞癌的临床一线治疗方案;对于肿瘤直径≤3cm的的患者,RFA可能成为HR的替代治疗方案。对比经皮消融手术,HR具有较高的并发症发生率和较长的住院时间;两种消融术之间,MWA的并发症较多,但其操作时间短。
【学位单位】：石河子大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R735.7
【部分图文】：

经皮消融术与肝切除术治疗肝细胞癌有效性与安全性比较的系统评价和试验序贯分析王喜功 2015[14]随机数字表法 未提及 不清楚 完整 不清楚 不清楚徐娟 2016[15]随机数字表法 未提及 不清楚 完整 不清楚 不清楚沈桢 2016[16]随机数字表法 未提及 不清楚 完整 不清楚 不清楚2.3 Meta 分析结果2.3.1 完全消融率7 个研究[12,14-16,18,21,27]报告了肿瘤直径≤3cm 的完全消融率，固定效应模型 Meta结果显示，RFA 组与 MWA 组在完全消融率方面差异无统计学意义[OR=1.15，95（0.52，2.56），P=0.72]（图 2）。5 个研究[14-16,18,21]报告了肿瘤直径在 3-5cm 之间的消融率，固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组在完全消融率方面差异无统计学[OR=0.56,95%CI（0.27,1.14），P=0.11]（图 3）。16 个研究[11-16,18-26]报告了总体消融固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组总体消融率差异无统计学意义[OR=0.88,95（0.63,1.22），P=0.44]（图 4）。

2.3.1 完全消融率7 个研究[12,14-16,18,21,27]报告了肿瘤直径≤3cm 的完全消融率，固定效应模型 Meta 结果显示，RFA 组与 MWA 组在完全消融率方面差异无统计学意义[OR=1.15，95（0.52，2.56），P=0.72]（图 2）。5 个研究[14-16,18,21]报告了肿瘤直径在 3-5cm 之间的消融率，固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组在完全消融率方面差异无统计学[OR=0.56,95%CI（0.27,1.14），P=0.11]（图 3）。16 个研究[11-16,18-26]报告了总体消融固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组总体消融率差异无统计学意义[OR=0.88,95（0.63,1.22），P=0.44]（图 4）。图 2 肿瘤直径≤3cm 时两组完全消融率比较的 Meta 分析

图 4 两组整体消融率比较的 Meta 分析2.3.2 局部复发率4 个研究[14,15,18,19]报告了肿瘤直径≤3cm 及肿瘤直径在 3-5cm 之间的局部复发率肿瘤直径≤3cm 时，固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组局部复发率差异无统计义[OR=0.93,95%CI（0.50,1.72），P=0.82]（图 5）。当肿瘤直径在 3-5cm 之间时，固应模型 Meta 分析结果显示，两组局部复发率差异无统计学意义[OR=2.10,95（1.01,4,38），P=0.05]（图 6）。14 个研究[11,13-20,22-26]报告了总体局部复发率，固定模型 Meta 分析结果显示，两组总体局部复发率差异无统计学意义[OR=1.2，95（0.90,1.59），P=0.21]（图 7）。图 5 肿瘤直径≤3cm 时两组消融术局部复发率比较的 Meta 分析
【参考文献】

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本文编号：2877312