消渴病（2型糖尿病）诊疗方案

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一、诊断（一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》( ZYYXH/T3. 1～3.  15-2007)。
    多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发

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、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。
2．西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)。
    空腹血糖(FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L (200mg/dl);或随机血糖≥ll.lmmol/L (200mg/dl)。        
（二）证候诊断
    (1)主证
    ①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。
    ②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或

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，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄．脉滑数。
    ③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。
    ④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。
    ⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。
    ⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。
    ⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。
    (2)兼证
    ①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。
    ②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，脉滑。
    ③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。
    ④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。
二 、治疗方案
（一）中医辨证分型治疗
    (1)主证
    ①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。
    ②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。
    ③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。
    ④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。
    ⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏，山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。
    ⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。
    ⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。
    (2)兼证
    ①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等 。
    ②痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。
    ③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。
    ④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。
（二）辨证选择中成药
    (1)主证
    ①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。
    ②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。
    ③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。
    ④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。
    ⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗粒。
    ⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。
    (2)兼证
    ①瘀证：活血化瘀。渴乐宁胶囊。
    ②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。
    ⑧痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。
    ④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
    如丹参注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
（四）基础治疗
    1．降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。
    2．并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。
（五）非药物疗法
1．膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。
 原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充’’应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。
    食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35aYo、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量／日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。
2．运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2;女性最高心率-220-年龄／2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%～85%。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。
3．气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
4．心理疗法：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限庋，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。
5．其他疗法：根据病情需要选择

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治疗康复系统治疗糖尿病合并的

骨质疏松

症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等。
三、疗效评价
（一）评价标准
糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和疗效判定标准。
1．疾病疗效判定标准
   显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6. 290以下，或下降超过治疗前的30%。
 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
 2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准
    显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的4090，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。
    有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
    无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
   注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。
3．中医证候疗效判定方法
   显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
   有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30Y0。
   无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
   按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。
（二）评价方法
    1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
    消失：疗前患有的症状消失，积分为零。
    好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
    无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。
    2．代谢控制目标评价方法
    按1999年亚洲一西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。
四、中医治疗难点分析
消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明显，所以病人的依从性比较差，病变中期，相对于西医中降糖药物的降糖疗效来说，中药的降糖效果较差，中药主要的优势体现在对消渴所引起的并发症的改善上。但是临床上，消渴的并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴在中医药治疗上存在一定难度。
为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路：
1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究，提高中医消渴专科对消渴患者的救治水平，发挥中医药的作用，从整体上提高消渴治疗的疗效，降低病死率。
2、开展消渴二级预防方案的研究。
3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究。
五：疗效分析、总结及评估：
2009年度消渴病诊疗方案实施以来，患者糖尿病并发症的临床症状改善及各项化验指标均较08年有所改善。但也存在一些问题，如患者的依从性较差，治疗方案比较单一，为进一步发挥中医优势我们分别在2010年及2011年对中医诊疗方案进行了优化选择，详情如下：
中药外用（2010年度）
 1．中药泡洗：下肢麻和／或凉和／或痛和／或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴 治疗器和足疗仪。
2．中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。
中药外用（2011年度）
1、开展中药结肠透析
2、物理疗法：红光照射局部。
3、针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
阴虚热盛证：鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15)、肺俞（BD13）、脾俞(BL20)、玉液( Ex -HV12)、金津(Ex -HV13)、承浆(RN24)。
气阴两虚证：内庭(ST44)、三阴交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36)
阴阳两虚证：太溪(KI3)、太冲(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)、足三里(ST36)，关元(RN4)。

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