象思维视域下《伤寒论》早期传本的伤寒病诊疗模式研究

发布时间：2020-06-20 12:11

【摘要】：本文通过对《伤寒论》早期传本中伤寒病的诊疗模式的对比研究,并运用象思维的理论分析、阐述其特点,着重领会和把握支配不同诊疗模式的临床思维,以期对中医临床有所启发。研究中采用原著学习、理论研究的方法,整理、分析和归纳《伤寒论》早期传本(包括宋本《伤寒论》、《脉经》、《诸病源候论》、《金匮玉函经》、《外台秘要方》、《千金要方》、《千金翼方》、《太平圣惠方》)中体现伤寒病诊疗模式的相关内容。通过文献对比研究,运用历史学、文本学、中医理论等综合学科的眼光,对其中的特别现象加以阐述,并运用象思维的理论阐释不同诊疗模式的内在指导思想。《伤寒论》早期传本中的伤寒病临床诊疗模式有日期病候模式、可与不可模式、三阴三阳模式、病名-症候模式等。晋唐的大型方书中较少应用三阴三阳模式,只有孙思邈《千金翼方》全部收录了三阴三阳模式和可与不可模式,继承了《金匮玉函经》的体例。《脉经》主要收录了可与不可模式,《外台秘要》、《诸病源候论》均以日期病候模式和病名-症候模式为主,《太平圣惠方》则包含了全部四种诊疗模式。以四种诊疗模式在各个传本中发展变化作纵向比较:伤寒日期病候是临床实践观察到的病程时间规律和不同的人体六分法理论相结合的产物。将《素问·热论》、《伤寒》、《诸病》、《外台》、《圣惠方》相比较,在预后的具体日期、两感于寒等具体定义上都存在差异,体现了基于实际临床观察对于理论的改编,说明日期病候是基于临床观察结果选取适用理论。《伤寒论》体现了以“临时消息”为准则,即强化病机,弱化日期的选择。但这种临证思维在后世晋唐的传本中并没有得到传承。《外台》对中唐以前伤寒病日期病候模式进行了汇总:归纳了前代医家有关“伤寒日期”理论;着重选取抄录了前代医家方书中冠以“伤寒日期”的医方条文,并按日期顺序排列。但就《外台》引用整理仲景条文的日期病候模式而言,形式重于内容,文献价值大于临床应用价值。《太平圣惠方》甚至在三阴三阳模式中强化日期的概念,将厥阴病条文皆冠以“伤寒六日”之名。这种学术上的复古,又掩盖了《伤寒论》从《热论》日期症候模式脱离,强调辨证论治的努力。以症候表述分型的办法肇始于《诸病源候论》,《圣惠方》、《外台秘要》的症候病机理论基本脱型于此。三书针对伤寒症候所归纳的病机并不全面,对热性病机有所偏倚,存在伤寒病以热气入里为基本病机的观念。与魏晋医家喜用寒凉,三阴病以吐下为主的治则治法相对应。除了流派和学风、观念等影响,也不能除外气候、环境、疾病谱变化的因素。病名-症候模式思维方式直接,缺乏深度思考的系统性,没有建立类似八纲、三阴三阳的系统模型,看似容易入门,实则零散而不便于临床应用。《伤寒论》成书至北宋官校定本以前,三阴三阳模式并不普遍,因此发展变化相对有限。《千金翼方》本对三阴三阳模式进行“以方类证”的改编,贯彻了“方证”观念的应用。《圣惠方》在三阴三阳模式中掺杂了日期病候模式,并没有完全继承三阴三阳模式的精髓。结合文本学及文献学证据,《脉经》中的可与不可当成文于《伤寒论》三阴三阳之后,是从三阴三阳模式中整理得到的,理由是更适于临床掌握。说明可与不可模式的盛行可能早于三阴三阳模式。从后世传本中可与不可模式文字越来越简洁的情况,可与不可模式在临床中作为一个系统性临床诊疗模式的功能已经萎缩,其价值主要体现在文献整理和对临床思维的锻炼。宋以前三阴三阳模式的隐伏不现,与日期病候模式及病名-症候模式盛行同步,可能互为因果。既可能是《伤寒论》传本的不显,导致晋唐医家对仲景方药的继承重于诊疗模式和系统理论的继承,仍在《伤寒论》所建立的辨证论治体系之外探索;也可能是三阴三阳的辨证方法更为系统而不为重方轻理的魏晋医家所普遍接受,因此而不显于世。宋代的经济技术提高了文本的易得性,而《伤寒论》三阴三阳模式的系统性和阴阳辨证思维更与宋明理学相契合,因此三阴三阳模式得到了大力推崇。以象思维的视角对其中三种具有系统性的诊疗模式作横向比较分析:日期病候模式是以时间统御人体空间分部的诊疗模式,属于分期论治。体现了象思维以时间为本位的观念,和常守式的逻辑规律。目的是为了在病程变化中找到清晰可辨且稳定的规律,建立简单、统一的病程模型,可视作一种是对疾病诊疗方案标准化的尝试。但由于临床的复杂性,日期的作用只具备启示性,而非决定性。可与不可模式着眼于治法,指导治法方药以“势”贯穿始终,强调了对人体中气的流动方向和阴阳分配关系的把握。但由于以治法分类的方法与常态的临床思维逆行,并且治法下也缺乏进一步分层而导致信息零散,系统性不足。三阴三阳模式中的三阴三阳具备多重属性,因此《伤寒论》中三阴三阳的本质众说纷纭,但普遍对三阴三阳脉法的关注不足。结合《伤寒论》的篇目体例、名称,条文特点、《内经》比类从容及名家观点分析,可以认为《伤寒论》“以脉定证”,“脉象”不是单纯的诊断手段,而是病机的核心,起到提纲挈领的作用。因此,三阴三阳脉法理应得到重视和进一步研究。三阴三阳模式运用了象思维的境域式和常守式规则,保留了临床中病证的个性和殊相,并通过分层把握结构以弱化临床变化的复杂性。在思维的系统性上体现了其它三种模式所不及的优越性,并能凭借阴阳本身最大的普遍性,实现“六经钤百病”。八纲辨证和三阴三阳辩证同属于阴阳境域,划分规则不同,但功能行为特征想通,因而八纲与三阴三阳本质的契合度很高。方证辨证统属于三阴三阳,但与三阴三阳缺乏唯一的对应关系,完全可以作为一种独立的辨证方法在临床施用。三阴三阳模式及方证辩证不符合形式逻辑规则,《伤寒论》重在运用描述性语言对病证作整体直观把握,因此对于依赖抽象概念和定义的学习者有一定的难度。三阴三阳模式或是独立方证辩证的掌握都需要建立在反复临床实践的基础上,强调悟性学习,单纯从条文出发只会得到僵化的病、证与方关系。宋以前临床医生针对伤寒病曾经使用的四种的模式各有利弊,也互相渗透和影响。但三阴三阳模式在思维系统性上更胜一筹。《伤寒论》不仅提供了行之有效的方药,也奠定了后世诊疗思维的格局。同时满足了临床医生两个层次的需求:一、大量、丰富而准确的临床信息及经验的积累;二、临床信息的系统性把握和诊疗行为的规范。因而可以为万世立法,在中医临床中的地位无可取代。因此,释读《伤寒论》,不仅要着力与方药,更应从《伤寒论》中提升出临证的基本原理和规律,还原《伤寒论》中的临证思路和临床诊疗体系。
【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R254.1

【参考文献】