心肌瘢痕化对冠心病类心肌梗死功能不全不能给人外科治疗影响的研究,外科论

前言

冠状动脉粥样硬化性心脏病由于其发病率高，病死率高，正严重危害着人类的身体健康。而冠心病心肌梗死是导致心功能不全、充血性心力衰竭和心血管死亡的主要原因之一。冠状动脉旁路移植术作为治疗冠心病的主要手段之一，已被很多研究证明可以改善冠心病心功能不全患者的临床症状以及长期预后。虽然对于这部分患者来说手术风险相对较高，但是他们仍然能够从中获益。大多数研究表明，存活心肌的多少与患者CABG后近中期心功能的改善和长期预后直接相关。也正因为如此，检测冠心病心功能不全患者的存活心肌，便可以直接或间接地指导外科心肌再血管化。2011年，试验公布了一项重要结果：即与保守治疗相比，检测心肌的存活性无法把那些更能从中获益的患者区分幵来。也有其他研究指出，单独检测存活心肌并不能很好地预测心功能的改善，而且即便部分冠心病心功能不全患者有存活心肌，后的心功能也未必会明显改善。由此不难看出，既往研究着重强调了存活心肌与心功能改善之间的相关性，而忽视了另一类心肌——瘢痕心肌。目前，国际国内均缺乏关于瘢痕心肌影响冠心病患者术后心功能改善和预后的研究。因此，瘢痕心肌到底在多大程度上影响这部分患者的手术疗效及预后，目前仍不得而知。
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第一部分延迟强化磁共振显像对冠状动脉旁路移植术后心功能改善的预测价值

背景
背景冠状动脉旁路移植术已被证明可以改善冠心病陈旧性心肌梗死心功能不全患者的症状以及长期预后。虽然对于这部分患者来说有着较高的外科手术风险，但是他们仍然能够从中获益。先前已有研究表明术后心功能的改善与心肌梗死后存活心肌所占的比例有关。因此，检测冠心病患者存活心肌的多少，可以直接指导外科血运重建术的临床应用。然而在2011年，临床试验公布了一项重要结果即与单独药物治疗相比，检测心肌的存活性无法将那些更能从外科心肌再血管化中生存获益的患者区别开来。也有类似研究认为，单独检测存活心肌的多少并不能够很好地预测心功能的改善与否，而且即便冠心病心功能不全的患者检测出有存活心肌，心功能也未必会改善。

材料与方法
病人取仰卧位，采用芬太尼和异丙酷静脉麻醉，异氟醚吸入进行全麻。所有手术均由同一外科手术团队完成。行烧动脉穿刺及中心静脉穿刺测压。所有的患者均采用胸骨正中切口，根据患者的性别、年龄、病情状况以及冠状动脉病变的程度及范围选择旁路移植血管的位置及数目。手术的目的是获得心肌的完全再血管化。每位患者的旁路移植血管材料通常选择左侧乳内动脉。本研究显示：利用心脏LGE-CMR技术所测得的瘢痕心肌节段数是冠心病心功能不全患者行CABG后心功能改善与否的唯一独立危险因素，该诊断方法具有较高的敏感性和特异性，且瘢痕心肌节段数与LVEF存在良好的线性关系。在临床诊疗实践中，这些发现有助于临床医师术前选择那些更适合进行外科再血管化治疗的患者。本研究中，不仅术中使用了实时流量探测仪去检测桥血管的流量和搏动指数以确保吻合口的质量，而且术后患者均行冠状动脉CTA复查，排除了桥血管闭塞的患者。因此，，在探讨影响心功能改善与否的危险因素的时候，桥血管的通畅性便可以作为一个干扰因素而被排除，使得研究结论更加令人信服。

第二部分心肌瘢痕化与冠状动脉旁路移植术后近远期心血管事件的关系........49
背景.........49
材料与方法..........49
第三部分单纯冠状动脉旁路移植术与冠状动脉旁路移植术联合左室成形术治疗冠心病心力衰竭患者的疗效对比研究........72
背景.......72
材料与方法...........73
论文综述冠心病心力衰竭患者的外科治疗.......96

第三部分单纯冠状动脉旁路移植术与冠状动脉旁路移植术联合左室成形术治疗冠心病心力衰竭患者的疗效对比研究

背景
对于伴有心室重塑的冠心病CHF忠者，SVR是一种效果良好的术式，可以改善心脏收缩功能，减少心室容积，恢复心脏的正常大小和几何形态，明显改善这部分患者的症状，有着良好的近远期临床效果，。虽然SVR的优势已被文献证实，但是，在CABG的基础上行SVR是否优于术仍存争议。在临床诊疗实践中，由对SVR认识足，或理解不深刻，不少心血管外科医帅在面对左心室明显增大的冠心病忠者时，都会选择I-CABG术，这就使得部分丁能从SVR受益的患者最终并未接受SVR, 进而导致该部分患各的长期预后不良。虽然己经有不少研究比较了CABG联合SVR与I-CABG的近远期结果，有的甚至是前瞻性随机对照研究，且得出了不同的结论，但是这些临床研究对患者的选择并没有完全统一的标准，特别是没有一致的影像学检查作为入组条件。我们前期的研究已经证实，对于冠心病心功能不全患者，由评估的瘢痕心肌节段数是患者心功能改善及预后的独立危险因素。基于美国心脏病协会的心脏17节段分析法，患者的心功能有明显改善且预后较好。

材料与方法
病人取仰卧位，手术在气管内插管，静脉复合全身麻醉下完成。术中置—导管，实时监测中心静脉压、肺动脉楔压以及心排血量等血流动力学参数。所有手术均由同一外科手术团队完成。患者均采用胸骨正中切口，采用胸膜外法游离左乳内动脉、同时腿部游离大隐静脉备用。根据患者的性别、年龄、病情状况以及冠状动脉病变的程度及范围选择旁路移植血管的位置及数目，全部手术在低温体外循环下进行。室壁运动评分由心脏的全部17个节段的运动评分求和得出。全部图像仍由上述两名不了解临床资料的放射科高年资主治医师分别独立分析。若两位医师有不同意见，则对该心肌节段进行重复分析，直到达成共识，或由第三名更高年资的放射科医师（副主任医师或主任医师）重新进行分析并判定。
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论文综述冠心病心力衰竭患者的外科治疗

1引言
冠状动脉严重狭窄导致其供应的部分心肌长期缺血、缺氧，心肌功能严重受损，形成瘢痕组织以及室壁瘤，部分患者可进一步发展为缺血性心肌病，并发尖瓣反流，最终导致心肌收缩或舒张功能均严重受损。心肌受累部分往往由诸如冬眠心肌、顿抑心肌、瘢痕心肌等不同存活状态的心肌细胞构成，导致忠者疾病的严重程度各不相同，因此外科治疗策略也不尽相同。虽然世界范围内的心血管内外科专家为冠心病的治疗投入了大量精力与心血，并进行了大量的探索性研究，担迄今为止，其根本治疗仍十分棘手，还有诸多问题需要进一步探索和解决。本文就冠心病忠者的外科治疗进行较为全面的综述。

2冠状动脉旁路移植术
目前，尽管内科保守治疗已经明显提高了冠心病CHF忠者的生存率，但是其整体效果仍然不佳，未接受外科心肌再血管化患者的病死率仍居高不下。心室功能严重受损的冠心病患者是否可以从CABG中获益以及获益程度还取决于存活心肌的多少。当冬眠心肌是由于严重的冠脉狭窄造成的，且狭窄远端血管条件良好时，患者十分适合行CABG术。
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参考文献（略）