中国持久护理保险经营方式分析,保险其他论文

发布时间：2015-02-02 17:11

1引言

1.1研究背景及意义
根据《中国老龄事业发展报告（2013）》，到 2013 年中国老年人口数量将突破 2 亿大关，达到 2.02 亿，老龄化水平上升到 14.8%①。我国现有 3600 万失能老人，而且这一数据在未来还会进一步增长（见表 1-1）。
随着社会经济和医疗水平的提升，在人口老龄化、社会工业化的大背景下，糖尿病、高血压、心血管疾病等慢性疾病和意外事故已成为我国居民最主要的生命健康威胁因素。国家卫生部指出，1998 年我国两周患病率的人口中，60 岁以上老人是全人群的 1.7 倍，而老年人的慢性病患病率和活动受限比率分别是全人群的 4.2 倍和 2.7 倍，平均每个老年人患有 2～3 种疾病，老年人残疾比率为 25.2%，接近全人群的 270 倍。我国 18%的老年人将占用 80%的医药费，60 岁以上的老年人的医药费用将会占用一生医药费的 80%以上[9]。老年人口不断的增加给社会经济带来沉重的负担，政府财政支出也面临着更大的压力。高昂的医疗费用及老年人和慢性病患者的增加会刺激对长期护理的需求。老年人的长期护理问题，尤其是护理费用问题，不仅使很多老年人难以应对失能风险，也是制约中国养老服务发展的一大瓶颈。
与其他国家相比，中国的人口老龄化具有老龄化发展迅速、地区发展不平衡、老年人口规模巨大、老龄化超前于现代化、女性老年人口数多于男性和城乡倒置六大特征②。据联合国开发计划署发布的《2013 中国人类发展报告》称，截止至 2011 年，中国 65 岁以上老人占全部人口约 9.1%，预测到 2030 年这一比例将达到 18.2%左右，即2030 年 65 岁以上老年人占全国人口的比例将是 2011 年的 2 倍。在人口老龄化加速的背景下，政府和社会更多关注的是老年人的医疗、养老等问题，而对于老年人的长期护理问题尚未给予足够的重视，关注度也比较低。主要表现在长期护理保险尚未被纳入到国家社会保障体系，关于长期护理保险的法律法规和政策环境尚不明朗。社会保险体系只包含了基本养老、基本医疗、工伤、生育和失业保险五类险种，长期护理保险并未被纳入社保体系，即使是在商业健康险领域，长期护理保险也还处于初期探索和发展阶段，缺乏政府相关政策支持。
长期以来，我国绝大部分老年人受到“养儿防老”、“居家养老”等传统观念的影响，更倾向于在家中由子女或者亲人照顾，度过老年。过去人口的高速增长和金字塔型结构尚能支持这种养老模式，但随着独生子女政策的推行，，社会人口流动性的加速及城市中青年生活工作压力的加剧，家庭结构开始向小型化、核心化转型，传统养老模式终将要走向瓦解。
长期护理保险作为应对老龄化的一种重要手段，自其在国内得到开展以来，保费收入和覆盖人群及产品数量都出现了一定程度的上升，长期护理保险市场呈现出了较好的发展趋势。但是与发达国家相比，我国长期护理险的发展仍处于初步阶段，在经营过程中出现了赔付率过高、长期护理险产品有效供给不足等问题，其中最主要原因还是因为我国长期护理险的经营模式比较落后。目前我国保险公司在市场上推出的长期护理保险产品种类形式较少、价格较高，很难满足消费者对长期护理多样化的需求。保险公司应根据消费者的需求不断创新产品，采取有效的风险控制手段、进入长期护理相关产业等经营模式推动长期护理保险市场的发展。
借鉴国外长期护理险的发展经验并结合我国目前的情况，对我国长期护理险在经营模式方面的研究，既能在更加方便地满足人们需求的前提下使得保险公司有更好的发展，又能推动长期护理保险的发展，为老年人提供护理及经济保障将具有极其重大的理论及现实意义。

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1.2 文献综述
在经济不发达及实行严格人口控制的背景下，中国在 1999 年进入了人口老龄化社会。邬沧萍（2001）认为，由于“养儿防老”等传统观念根深蒂固，养老体系尚未建立，我国面临着严峻的老龄化困境。王晓军、任文东（2012）指出老龄化快速的发展对我国经济社会的发展造成了巨大压力，国家财政在未来将出现严重的养老金支付赤字，社会养老体系难以为继。因此，提前规划应对，完善符合实际社会养老保障体系，是解决问题的根本出路（刘红，2013）。由于长期护理的高额费用可能会导致家庭的巨额财务危机，Schnepper(2001)指出通过引出长期护理保险可以有效的避免此类危机。由此，蒋虹（2006）、荆涛（2006)等认为，随着我国老龄化程度的进一步加深，发展长期护理保险是应对和缓解我国人口老龄化困境的有效途径，具有必然性和现实意义。而更多的学者和研究者都主张通过借鉴发达国家或地区的经验并结合实际，建立适合我国的长期护理保险制度(杨红燕，2004；尹成远，2006；周深，2006；戴卫东，2007；刘云娥、王志红，2008；李文群，2012，等)。
关于长期护理保险，Johnson 和 Uccello(2005)通过将商业长期护理保险与传统的医疗保险相比较，得出两者相似且长期护理保险也是一个金融合同，根据合同投保人缴纳保险费，保险人提供保险服务的结论。Marc A. Cohen（2003）总结了商业长期护理保险市场的特征及它对公共支出、投保人和他们的家庭及保险人的影响。他们的研究澄清了一系列理论问题。在经营长期护理保险方面，Wang Su 和 Hatton-Yeo（2012）通过对美国和中国的经济水平、人口出生率等因素的分析比较，得出两国未来对长期护理的需求都会上升，应在提高专业护理的同时应支持和鼓励非专业护理的发展，以免老人在需要护理时但却没有人来提供服务。杨娅婕（2011）、李涛（2011）对我国在发展长期护理保险过程中遇到的问题进行了研究，王治军、王沁（2012）针对现阶段长期护理保险产品的开发提出了有益的建议，张珊珊（2010）从我国的长期护理保险存在和发展的必要性出发，探讨了适合我国情况的长期护理保险的发展模式。HowardGleckman(2007)则主要介绍了德国、法国、日本和英国的社会性长期护理保险，这对建立和发展我国的长期护理保险制度具有重要的借鉴意义。
当前，国内学者和研究者国对于长期护理保险的讨论主要集中在我国长期护理保险的潜在需求巨大下发展长期护理保险的必要性及如何借鉴国外发展长期护理保险的经验来建立适合我国的长期护理保险制度等方面，对于长期护理保险经营模式方面研究相对较少，没有形成系统的理论体系来指导长期护理保险的发展。本文将从保险公司现有长期护理保险模式所存在的问题的分析研究出发，借鉴国外经验并结合我国实际，试图提出可行和有效的建议，以期能给保险公司在经营长期护理保险模式上提供有益的参考。
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2 长期护理保险概述

2.1 长期护理保险
2.1.1 长期护理
世界卫生组织（WHO）认为长期护理的目的是保证那些由慢性疾病或伤残导致在一段较长时期内不能独立照顾自己的人能继续获得其偏好的照护及更高的生活品质，在这个过程中能获得最大可能的自主、自我满足、独立程度及尊严等。美国凯泽家庭基金会（KFF）指出长期护理是针对那些由于身体或精神上的慢性疾病或残疾而造成的生活难以自理的情况所提供的广泛的医疗、社会、个人护理及其他辅助服务。美国健康保险协会（HIAA）认为长期护理是为在一段较长时期内，持续为患有慢性疾病（如阿尔茨海默氏症和其他认知功能障碍）或在伤残状态的特殊人群所提供的护理服务。此护理包括：医疗、社会、居家、交通或其他支援服务。这些服务可以由家庭成员或朋友提供，也可以由有执业许可的专业人士提供，患者可以在自己家中，也可以在专业机构或社区环境中接受这种护理服务[25]。
综上所述，长期护理是将一系列医疗和社会服务整合起来，为无论是身体或精神残障所引致的慢性的、日常生活需要支持的特殊群体服务。长期护理周期时间较长，短则数月，长则十几年，甚至终身。这种护理不以患者完全康复为目标，而是为了尽最大可能持久地维持或增进患者的身体机能，提高其生活质量[12]。
2.1.2 长期护理保险
由保监会颁布并于 2006 年 9 月 1 日实施的《健康保险管理办法》对护理保险作出了明确的定义：“护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险①。”
长期护理保险已成为一种流行的风险管理方式，帮助个人支付未来发生的长期护理费用。它提供给个人覆盖部分或全部家庭护理、日间生活辅助或养老院护理及许多其他相关服务费用的保障。长期护理保险是一种个人和家庭储蓄能负担得起长期护理费用的替代品。
国内有学者将长期护理保险定义为保险公司对被保险人因意外事故、年老或慢性疾病所致的失能和认知障碍，生活无法自理，需长期接受在家护理或进入专业护理机构所支付的费用的一种补偿。
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2.2 长期护理保险主要内容及条款
长期护理保险在其发展过程中，产品内容不断得到完善，承保范围不断地扩展，为满足了消费者多样化的需求，在保单类型上也开始不断地创新。
2.2.1 长期护理保险主要内容
长期护理保险的主要内容包括承保责任范围、给付方式、给付限制的规定等。长期护理保险提供给被保险人在符合保险公司所承担保险责任内、符合给付条件下接受护理服务所支出的费用，其承保范围包含对给付条件、护理环境的规定。一般而言，长期护理保险承保所有类型的长期护理，包括专业性或非专业性的长期护理。
给附条件，即长期护理保险以被保险人是否进入“长期护理状态”为保险金支付条件，目前保险公司主要采用以下几种指标作为长期护理保险金支付的判定标准：
（1）日常活动能力（Activities of Daily Livings, ADLs）丧失，即功能障碍。通常，国际上对日常活动能力衡量的指标包括：吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内走动六项①。其中任何一项指标活动都不能独立完成的,则定义为“完全失能”；任何一项或几项都能做,但是都是在别人的帮助下完成的，则定义为“部分失能”。日常生活活动能力部分或全部丧失，是保险公司决定是否对被保险人进行长期护理保险金支付及支付金额的一个重要评判标准，被保险人日常活动能力丧失的项目多少与获得保险金的多少有正向关系。例如，国际上比较通行且科学的一种判定给付标准：若被保险人不能单独完成任何一项活动指标，则保险公司按合同约定支付被保险人全额的长期护理保险金，若是只能能完成部分活一项活动指标，则保险公司按约定比例支付保险金。
（2）认知能力障碍，即智力或精神损伤，如果被保险人在语言、记忆、执行、计算和理解或精神等方面被诊断为有认知能力障碍，保险公司则合同约定进行赔付。智力或精神损伤主要是由专业医疗机构进行判定。
护理类型包括家庭护理和专业护理机构护理两种：
（1）家庭护理，即被保险人在家里接受护理服务，这种服务既可以由专业家庭护理机构中人员或具有专业水平的医护人员上门服务，也可以由不具备专业水平的人员（如看护、家人和朋友等）提供长期护理服务。一般可分为家庭健康护理和家政护理两种。
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3 我国长期护理保险经营模式及现状.....................................10
3.1 我国长期护理保险的发展现状........................................10
3.1.1 我国长期护理险现状分析.......................................10
3.1.2 我国长期护理险发展中出现的问题.........................................11
3.2 我国长期护理险经营模式分析...........................................15
3.3 我国长期护理险经营模式出现的问题..........................................16
3.3.1 理赔服务模式落后.........................................16
3.3.2 风险管控水平低..........................................16
3.3.3 赔付成本较高.........................................17
3.3.4 经营主体和产品形式单一........................................18
4 国外长期护理保险经营模式分析及其经验借鉴.................................20
4.1 国外长期护理险发展趋势分析.......................................20
4.1.1 给付标准和方式更趋完善.........................................20
4.1.2 保险公司与医疗护理机构合作趋势加强............................21
4.2 国外长期护理险经营模式分析....................................22
4.2.1 产品多样化.......................................22
4.2.2 风险控制措施成熟.......................................23
4.2.3 保险公司直接进入医疗护理相关产业...................................23
4.3 国外长期护理险经营模式对我国的启示....................................24
4.3.1 专业化经营及扩大服务范围............................................24
4.3.2 加强“医”“保”合作并改进赔付方式.......................................25

5 我国发展长期护理保险经营模式建议

虽然长期护理保险在我国的发展处于初始阶段，但却有着巨大的潜在市场需求，找到适合我国国情的经营模式对于商业长期护理保险的健康发展意义重大。

5.1 风险控制
5.1.1 管理式护理模式
目前国内长期护理保险产品在形式上类似于长期返还型的年金保险，保险公司在接受理赔申请、核赔、理赔阶段都是独自进行操作，保险公司的理赔服务和长期护理提供方的护理服务相互独立，难以有效控制来自医患的逆向选择和道德风险。统一保险公司和医疗护理机构的利益，降低经营风险、控制成本和促进长期护理保险良好发展是保险公司同护理机构之间合作的目的。
在长期护理保险风险控制方面，保险公司可以借鉴商业医疗保险的的经验，采用类似管理式医疗的制度，可称之为“管理式护理”。这一概念在国内最早由对外经贸大学荆涛教授提出。管理式护理是一种将护理服务和理赔服务统一起来的经营模式，即将保险机构和护理机构形成利益一致的体系。管理式护理的核心特征就是将保险公司作为第三方来管理长期护理服务的购买和筹资，拥有一定的护理费用控制手段、监控护理服务的质量，与护理服务提供者和保费支付者共担风险。在这种新的模式下，保险机构和护理机构利益一致，护理机构会主动节约医疗资源和护理成本，想尽一切办法将成本控制在某一水平之下，可对在预付制下完成任务的医生、护士和其他护理人员发放年终奖金或提供利润分成待遇，而控制成本的最好办法是通过前期预防减少长期护理需求人员的数量。譬如于 2007 年成立的中国首家管理式医疗服务组织（爱康国宾），作为中国最大的 360。健康全管理服务机构和独立的健康管理服务提供商，爱康国宾通过旗下的健康医疗中心、合作医院网络和客服体系为保险公司提供了第三方健康管理服务，提高了保险公司产品的服务质量、降低了赔付成本。
5.1.2 保险公司参与建立养老护理机构
当前我国护理机构在数量和质量上都有待提高，在人口老龄化进程加快，老年人对长期护理需求急速增长的背景下，保险公司参与建立养老社区和护理机构，可以进一步推动长期护理保险快速的、长足的发展。从国外的经验看，保险公司投资建设养老护理机构，需要大量的资金，投资周期长，需要稳定的长期资金来源，而长期护理保险因其保障和缴费期限长等特征为保险公司提供了长期稳定的现金流。养老护理机构做为一个长期稳定收益的资产，对保险公司而言是一个重要的投资渠道。
长期护理保险离不开地产业，对于当前中国社会，人口加速老龄化的背景下，显得尤为重要，值得保险机构探索。如泰康人寿、中国人寿和合众人寿等保险公司都正积极地进入养老产业链，投资建立养老社区。养老社区作为一个产品，它的目标立足于基本的老年人生活需求，保证一定的生活品质，包括生理照护的需求和医疗保健的需求，还包括满足老年人心理需求，包括人际关系，社会实现情感归属等方面的需求。同时能体现不同照护级别的需求，并提供相对应的服务，比如针对能独立自主生活的，需要辅助生活的和需要完全照护的三个级别有不同的服务体系和硬件设施。养老社区的目标人群定位在收入中等和中等偏上的中产人群，养老社区的建设投资大，周期长，需要长期的稳定的资金来源。社区对投资的依赖性比较强。此外，社区运营能力的强弱是社区能否生存和盈利的关键。对运营者的管理能力提出比较高的要求。我国保险公司应借鉴国外建设养老社区经验，采取多元化经营，通过规模效应有效降低成本。
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6 投资与长期护理相关的产业链

6.1.1 反向房产抵押贷款经营模式
随着我国城镇居民经济水平和生活状况的提高和改善，传统观念的改变，部分老年人更加注重自己的老年生活质量，而养老金的运作模式却不容乐观，这些使得将反向住房抵押贷款与长期护理保险产品相结合成为了可能。反向住房抵押贷款，俗称“倒按揭”，即房屋产权所有者把房屋抵押给银行或保险公司等金融机构 ，后者在经过对房屋现值、借款人年龄、生命期望值等因素进行综合评估后，定期向房屋产权拥有者发放一笔固定资金。房屋所有人有一直在此房屋居住到去世的权利。当房主死亡后，金融机构拥有房屋产权，可将房产出售或是由房主子女支付贷款本息将房屋赎回。若是金融机构处理房屋所获收益高于其发放的贷款本息，升值部分归抵押权人所有。反向房产抵押贷款方式最大的特点就是分期发放贷款，到期一次性偿还。
保险公司将反向住房抵押贷款和长期护理保险产品相结合，针对年龄在 60 周岁以上的个人推行。由保险公司一次性或分期支付长期护理保险金，当老人去世时，保险公司将自动取得房屋产权，对房屋进行处置，升值部分( 房价减去已支付的长期护理保险金金总额) 支付给其继承人。
在实务中，投保人（房屋所有人）将房屋向保险公司作抵押，在后者对房屋进行评估后，根据房屋的精算现值，保险公司计算出应给付的长期护理保险金和应收取的长期护理保险费，借款人，即被保险人可以选择按月领取，也可以一次性领取，但领取时应扣取相应的保费[46]。当被保险人去世或是决意搬出房屋时，保险公司就拥有了房屋产权，保险公司可以自行处置房屋，若处理房屋有升值的部分则支付给被保险人或其继承人。
因为反向房产抵押贷款对于保险公司而言，期限越长，风险越大，所以应尽量选择房贷对象、控制贷款期限，避免出现呆账和坏账的情况，影响保险公司的正常经营。目前，国内没有任何一家保险机构涉足反向房产抵押贷款项目，也只有一些银行金融机构在北京、上海等经济发达的地区做试点经营，反向房产抵押贷款在国内发展时期并不长且成功的案例并不多，而长期护理保险又是较新的产品，二者的结合还有很多需要改进的地方，所以保险公司在经营时要综合考虑各方面因素，才能实现在改善老年人生活质量的同时又更好地解决老年人长期护理需求的目标。
6.1.2 互助养老护理模式
保险公司可以借鉴美国“自然发生退休社区”的养老模式，建立一个以提供中介服务为主的“互助养老护理”模式。目前我国财政还没有能力承担社区所有老年人长期护理的费用，老年人的离退休金平均水平尚不太高，相较于 CCRC 社区的经营模式，对于中低等收入的老年人而言，更实际的选择是 NORC 社区。保险公司在此时开展互助养老护理模式将会有较大的发展前景。
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参考文献（略）

本文编号：11981