高度近视眼眼球构造参数的演变及其生物测量的准确性研究

前 言

高度近视是指屈光度大于-6.00D 并伴有眼轴延长和眼底萎缩变性等改变，又称病理性近视。它是影响视功能最严重的眼病之一。其发生率在我国为 1.8％[1]。高度近视患者多双眼发病。高度近视眼中，轴性近视占绝大多数[2]，形态学指标中眼轴长度与近视度数相关性最大[3]。学生的近视化自然病程是正视眼不断近视化，近视程度由轻到重而逐渐形成的，且近视可随身体的快速生长发育而加速。流行病学调查结果显示高度近视眼随年龄增长眼轴进行性变长,眼球后极部向后扩张,眼底出现退行性改变。其相关性眼病如脉络膜视网膜退行性改变、视网膜劈裂、黄斑裂孔的发病率也随之增加。高度近视对身心健康的危害性主要在于其并发症发病年龄小，平均为 14.1 岁,平均失明年龄为 52.1 岁，较其它眼病发生提早近 10年，而此时期正是对社会贡献的高峰期[4]。临床上，儿童及青少年高度近视眼底仅表现为豹纹状眼底和后极部苍白，很少见到病理性近视的典型改变，到 40 岁以后，许多高度近视患者在眼底呈现出斑片状萎缩以及其他病理性近视的典型改变。而部分高度近视患者，只至进入中老年并不进展至病理性近视典型改变。现有的对高度近视的一些研究由于缺乏对高度近视发展进行动态性、连续性、终身性的关注，迄今为止，对于人眼从正视逐步发展至高度近视进而发生病理性改变的过程的认知仍不全面。目前，许多临床观察提示高度近视眼的视功能随年龄和近视度数的增加等因素的变化而降低[5-7]，但缺乏对不同年龄阶段、不同视功能状态下的高度近视眼之间及与同年龄段的非高度近视状态正常人群的眼球眼球结构进行比较观察。本文第一部分中，通过对40 岁内人群在不同年龄阶段的中低度近视或正视状态人群及不同视功能状态下的高度近视眼的眼球结构进行观察，了解正常人群不同年龄阶段眼球结构参数，分析其变化趋势；了解不同视功能状态下的高度近视人群不同年龄阶段的眼球结构参数，分析其变化趋势，并进行比较分析其特征。
近年来，随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)技术的发展，尤其是频域 OCT（frequency-domain optical coherent tomography，fd-OCT）的应用，视网膜结构更多的细节可被观察。在视网膜外层结构的 OCT 成像中有四条高反射带，第一条反射带为外界膜(external limiting membrane，ELM)，第二条反射带为内节／外节交界 (inner segment／outer segment junction，IS／OS)、第三条反射带一般被认为是为Verhoeff 膜（Verhoeff membrane，VM）或锥细胞外节末端(coneouter segment tips，COST)[8-11]。截止目前，尽管这些高反射带的起源仍有争议，但这些高反射带的有无破坏与视功能的关系被越来越多的人感兴趣并进行了研究[8,12-13]。在特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH）手术预后与外层视网膜结构的关系的相关研究中，多项研究将 IMH 愈合视力低下的原因指向 IS／OS、ELM、COST 结构中断，即视网膜外层结构紊乱。Wakabayashi 等最先发现术后 IS／OS 连续的患眼平均视力显著优于 IS／OS 中断的患眼，ELM 的中断往往伴有 IS／OS 的中断，ELM 恢复是 IS／OS 恢复的必要条件[14-16]，所以可以通过 IS／OS、ELM 的恢复来动态预测患者术后视力恢复。同样，Landa 等发现 ELM、IS／OS均中断的患者，术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)较仅有 IS／OS 中断的患眼更差，认为 ELM 也是 IMH 预后的重要因素[17]。Itoh等研究发现COST与 IMH 术后的视力恢复相关，但他们认为 IS／OS、ELM 缺损与 BCVA 并无明显相关性[18]。Shimozono 等对 50 眼特发性黄斑前膜(idio pathic epiretinal membrane，IERM）进行研究发现 ELM、IS／OS 完整的患眼中，COST 完整眼的 BCVA 显著好于 COST 中断眼，而中心凹视网膜厚度与 BCVA 无明显相关性，因此 COST 也是 ERM 术后有效的预测因素[19]。在孔源性视网膜脱离术后视功能恢复情况的相关研究中，Lai 等认为破坏任意一条高反射线均与较差视力相关[20]。
……….

第一部分 高度近视和正常人群相关生物参数的演变趋势及比较

资料与方法
采用连续病例观察研究设计，选取 2011 年 1 月至 2013 年 12 月在解放军总医院眼科门诊诊断为高度近视和同期轻度远视、正视、中轻度近视患者共 324 例 604眼，其中男 143 例 239 眼，女 181 例 285 眼，年龄 5~40 岁。正视患者 160 例共 320眼，等效球镜度范围为+0.75D~-5.5D,高度近视患者 164 例共 284 眼，近视等效球镜度为-6.875D~-28.625D 。所有患者均进行裸眼视力检查、非接触眼压计测量眼压、裂隙灯显微镜进行眼前节检查 、电脑验光 、显然验光及散瞳验光检查并记录最佳矫正视力，A/B 联合超声检查并记录眼轴长度、前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔深度，电脑验光仪测量角膜曲率值及初查屈光值 、间接检眼镜检查眼底、眼底照相、频域 OCT(Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss)进行黄斑区扫描。

结 果
不同分组之间的临床特征(年龄范围、屈光度范围、眼轴长度范围、男/女性别人数及最佳矫正视力范围)分布见表 1-1。年龄：A、B、C、D 组内各亚组间年龄比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。性别比例：各组患者男女比例差别无统计学意义（均 P>0.05）。内注视下（检查时患者注视镜头内的注视点），以黄斑中心凹为中心，进行6 mm×6 mm 范围内的 512×128 线性扫描)，扫描长度为 6 mm，深度为 2 mm；检查者通过屏幕了解患者的注视状态和扫描图像质量，调整焦距，图像清晰时采集并储存，当扫描信号强度≥7／10 时，结果被认为可信。采集的图像分析采用机器内置的自动识别系统识别中心凹，自动描绘并测量黄斑部视网膜厚度。Macular cube 512×128 模式下黄斑区视网膜自动测量包括以下指标：九分区模式下得到视网膜分区厚度值：以距黄斑中心凹小于 1mm、1~3mm、3~6 mm 将黄斑区分为中心区、内环区、外环区 3 个区；以经黄斑中心凹的角度为分别为 45。和 135。的 2 条直线，将黄斑区分为上方、下方、颞侧、鼻侧 4 个象限。组合后可得到 9 个视网膜分区：黄斑中心区(fovea)、内环上方(S-inner)、内环下方(I-inner)、内环鼻侧(N-inner)、内环颞侧(T-inner)、外环上方(S-outer)、外环下方(I-outer)、外环鼻侧(N-outer)、外环颞侧(T-outer)，如图 1-1 所示。Macular cube 512×128 模式下的 Macular Thickness 分析会自动记录各分区的视网膜厚度，单位为μm。
………

第二部分 单眼高度近视的屈光参数特征和视功能........39
资料与方法 .....39
结 果 ..........44
讨 论 ..........54
第三部分 浸入式 B 型超声测量高度...59
资料与方法 .....59
结 果 ..........63
讨 论 ..........64

第三部分 浸入式 B 型超声测量高度近视白内障患者眼轴长度的准确性研究

资料与方法
1. 研究对象
研究对象均为 2011 年 1 月~2012 年 5 月在解放军总医院因白内障欲行手术治疗的连续病例，共 102 例 167 只眼，男 54 例 89 眼，女 48 例 78 眼，年龄 20~88岁(59.8 ± 10.1)。根据眼轴长度分为非高度近视组(A 组),共 89 眼，高度近视组(B组)，共 78 眼。术前眼压正常、常规用裂隙灯和眼底镜检查,排除角膜病、青光眼和视网膜裂孔和脱离等病变。

2. 术前检查
所有患者裂隙灯查眼前段（角膜、前房、虹膜、晶状体）及前部玻璃体情况；NidekAR-600 电脑验光仪结合综合验光仪查屈光度，利用非接触眼压计测量眼压，用 A/B 超声诊断仪检查眼底。用德国 Zeiss 公司生产的 IOLMaster 测量术眼的角膜曲率。用 Souer 型 A/B 超声(A 超探头频率为 10MHz,A、B 型超声的轴向分辨率均为 0. 12mm)进行接触式 A 超和水浴法 B 超测量眼轴长、用德国 Zeiss 公司生产的IOLMaster 测量眼轴长并分别计算人工晶体度数。
………..

总结

第一部分：本文观察了 40 岁内不同视功能状态下的高度近视眼眼球结构参数之间及与相同年龄段正常对照人群之间的比较，及视力与眼球结构参数之间的相关性。高度近视眼的眼球结构发育过程主要表现为随年龄的增长眼轴延长，眼轴的延长主要表现为玻璃体腔深度的增加，尤其是视力有损害的高度近视患者，这部分患者屈光度往往大于-10D。在黄斑区的眼球结构参数中，视网膜平均厚度最为敏感、黄斑容积次之。高度近视患者黄斑区平均视网膜厚度变薄、黄斑容积减小，分区视网膜厚度测量中，内环平均视网膜厚度明显变薄，且随高度近视程度增加而增加。高度近视患者黄斑中心区视网膜厚度无明显变化。

第二部分：通过比较 24 例单眼高度近视的屈光参差患者的眼球结构参数、视觉功能电生理检查结果，并观察分析高度近视患者的外层视网膜结构与视功能的关系，，研究结果表明单眼高度近视的屈光参差患者，相对对侧眼最佳矫正视力明显降低。眼球结构参数中，眼轴长度、玻璃体腔深度相对对侧眼明显增长，平均视网膜厚度明显降低，内环区视网膜厚度明显变薄。尽管黄斑容积及中心区视网膜厚度无明显变化，但客观视功能检查黄斑区视功能均表现退行性变，其视功能的降低与外层视网膜结构 COST/VM 层的破坏有关。

第三部分：通过对高度近视的白内障患者，眼轴长度测量同时采用水浴法 B超、IOLMaster、接触式 A 超三种方法。通过比较 3 种测量方法测得的眼轴长度计算所得的人工晶状体度数所对应的屈光预测偏差，判断水浴法 B 超用于高度近视白内障患者人工晶状体植入手术的眼轴测量的准确性。结果显示，在正常对照人群中，三种测量方法准确性一致，而在高度近视的白内障患者生物测量中，水浴法 B 超具有和 IOLMaster 法一样的准确性、优于接触式 A 超，有助于获得理想的术后屈光状态，临床上，因各种原因下 IOLMaster 无法用于测量高度近视白内障患者的眼轴长度时，水浴法 B 超可以准确测量高度近视患者的眼轴长度。
…………
参考文献（略）