制造企业的不良再发防止管理

郑荣良 杭州松下家用电器有限公司

摘要：随着社会的不断发展，消费者对于产品质量的需求日渐扩大，不良的再发防止管理对于制造企业的重要性也日益显现。要防止不良再次发生，需要全面把握不良状况，究明不良发生的深层次原因，制定反馈至源头的再发防止措施。通过不良再发防止管理的实施，完善质量管理流程，健全质量管理体制，提升制造企业质量管理水平，实现企业健康持续发展。

关键词：防止；不良再发；持续发展

一个制造企业要向消费者提供产品，必然经过原材料采购、生产、出货、销售等环节。原材料购买后要进行进仓检验，产品生产过程中要进行过程检查，出货前要进行出货检查，销售后要进行售后服务，每一个环节都会发现不良。不良的发生不但会影响不良目标的达成，还会给企业带来经济的损失、信誉的损失，其中有些不良给企业带来的损失可能致命的。但是，不管怎样管理，只要是制造产品，必然会产生不良，因此，质量管理是制造企业永恒的主题。有不良发生可以理解，但是不良重复发生却是不可容忍的，因此，不良再发防止管理是质量管理的重要一环。何为“不良再发防止”？顾名思义，就是防止不良再次发生。不良再发防止管理，可以从以下几个方面展开。

一、掌握不良发生的状况

要防止不良下次再发生，必须对本次发生的不良状况进行深入的把握。

首先，把握不良的发生具体状况，如发生的现象、发生的件数、发生的场所、不良的范围、不良的类别…，就象警察调查案发现场，信息能调查多细就调查多细。

其次，做再现试验，为避免走弯路，必须确认不良发生的机理，找到引起不良的实际起因。初步找到某个原因点后，要进行模拟试验，如果能把不良现象再次模拟出来，则可以判定是真因，如果不能模拟出来，就无法判定为真因。这样的模拟过程有时将会是一个非常困难的过程，有时需要做成多种方案，逐一进行验证，失败也在所难免，但是如果不通过再现试验寻找到不良发生的真正的机理，采取的措施就无法切中要害，无法真正杜绝不良，就连应急处理都未必有效。比如，电风扇不运转是因为电机不转，电机不转是因为电脑板没电，电脑板没电是因为给电脑版供电的插件脱开了，插件脱开是因为插件尺寸大。即形成了以下逻辑，插件尺寸大→插件脱开→电脑板没电→电机不转→电风扇不运转，真正原因是插件尺寸大，而不是电机不良，也不是电脑板不良。

接下来，明确应急处理内容，根据再现试验的试验结果，明确零件如何处理、生产该怎样办、入库的成品如何处理…，这些不明确，无法静下心来去深入下一步分析，更别提做出有效的再发防止措施，就如人受外伤后先要止血，止血后才能做进一步的治疗。

二、查明不良发生的深层次原因

前面说的模拟试验，明确了电风扇不运转的原因是插件尺寸大，但这样的模拟试验是就事论事式的模拟。到这一步已经为采取应急措施铺好了路，比如把插件挑选作为应急措施，用挑出来的合格插件来恢复生产，对入库成品更换合格插件等，但这仅仅是应急措施。要真正实现不良再发防止，下一步要实施的就是查找不良发生的深层次原因。

■     深根究底

深挖原因比较常用的方法是问五个为什么，继续前面的例子：

①    为什么电风扇不运转？因为插件尺寸大；

②    为什么插件尺寸大？因为模具尺寸大；

③    为什么模具尺寸大？制作模具时使用了旧图纸；

④    为什么使用了旧图纸？因为没有确认图纸是否为最新版；

⑤    为什么制作模具前不确认图纸的版本？因为制作模具流程中没有这方面的规定。

就这样步步追问，打破沙锅问到底，问到不良的深层次原因为止，然后针对问题根源制定再发防止措施，这样定出来的措施才能 “治本”。 当然，回答一个为什么并不那么简单，有时甚至需要实施很多模拟试验来验证，追究真因时实施现场确认是不二的法宝，切忌纸上谈兵。

深根究底追问为什么时，可能会有几个原因，比如对于第④个问题，为什么使用了旧图纸？另一个原因是因为收到新图纸时，旧图纸没有及时废弃；对应的第⑤个问题就是为什么不及时废弃旧图纸？这样，另一个再发防止措施就要从如何及时废弃旧图纸的角度着手了。每一个为什么都有可能存在多个原因，这时就需要逐个追问。

深根究底时多追问制度、流程方面的问题，，少说人的原因，只要制度完善，谁都能做，谁做都不会出错。如果追问员工不负责任等问题，并不是最合适的方向，制定再发防止措施也会困难的多。

■ 从发生和流出两个角度查找原因

一个不良的出现，有其发生角度的原因，也必然由其流出角度的原因。老虎是有伤人的本性，但为什么会从笼子里出来？插件尺寸大是一个事实，但为什么能一路闯关装到产品上？这就需要从流出角度进行分析了，流出分析时同样需要深根究底，多问几个为什么。

三、制定合适的对策

在充分把握了不良发生状况和深究了深层次原因后，就可以制定合适的对策了，对策制定时要注意三个方面的内容。第一，对策要明确区分是临时对策还是永久对策。第二，明确5W1H要素很重要，谁、什么时候、在哪里、怎样实施等都要明确。第三，制定对策时，要注意是否需验证副作用，要防止解决旧问题的同时产生新问题。

四、制定反馈至源头的再发防止措施

深根究底的最终目的就是为了制定再发防止措施，根据深层次的源头原因制定措施，这些措施需要反映到质量管理体制、机制、流程中，可以理解成质量“立法”或 “修正已有法规”。只有这样的措施才可能是长效的，不会因为人员调动、时间推移等因素的变化而再次发生不良。针对插件尺寸大的例子，如果明确了在制作模具环节要确认图面的版本，这将针对所有的零件，反馈到源头的措施实施之后必将达到举一反三的效果。

五、实施再发防止讨论会

模拟试验的合理性，原因深究的程度，再发防止措施是否已真正反馈到了源头，一项项要做到完美并不容易，因为每个部门会有自己的立场，每个人会有自己的思维习惯，不同人员会有不同的知识局限性。为避免分析浮于表面、对策不够全面等情况的出现，实施由多部门参加的再发防止讨论会是一种很好的选择，参加会议的人员为研发、质量、制造、采购等各个部门的专家。某个部门分析的资料，在讨论会上向大家说明，接受各位专家的问询，并展开分析深度、对策齐全性、再发防止措施合理性等方面的讨论。再发防止讨论会的实施需注意以下几个方面：

◆讨论会无法包含所有的不良，可以选取典型事例进行，比如市场多发不良、工序多发不良、出货检查不良等，将事例列成清单跟踪讨论进度；

◆探讨会要定期实施，比如一周一次；

◆对于某个不良，讨论可以实施多次，比如第一次讨论提出了一些疑问和要进一步调查的内容，第二次会议时确认、讨论新补充的信息，也有可能实施第三次、第四次的讨论，实现“讨论→修改→再讨论”的循环，直至专家认为合适为止；

◆除专家外，不良关联部门的人员一起参加，讨论过程本身就是一个培训的过程，通过充分的敞开式讨论来开阔视野，提高各部门人员分析质量问题的能力；

◆再发防止不良事例讨论进度向总经理汇报，集公司之力来推进再发防止活动，提升再发防止措施的高度。

六、确认对策效果和再发防止措施的有效性

PDCA是质量管理永恒的法则，有了对策的制定和实施，后续必须确认对策的效果，尽管前期有模拟试验、副作用的验证，但实际实施后是否达成预期效果，还需要看具体数据。效果确认不能仅仅看几天的数据，一般需要跟踪确认3个月以上。同时，还需要对反馈至源头的再发防止措施的有效性进行确认。如果效果不好，需要重新分析原因、制定对策和措施，进入下一轮的改善。以上各个环节的管理都需明确担当部门，最后将不良现状把握、原因查找、对策、再发防止措施等各方面的信息整理到指定样式的报告书中，并得到总经理的承认，实现该不良再发防止的收尾。

再发防止管理是制造企业不可缺少的一个质量管理环节，特别是在竞争日益激烈的市场环境下，通过减少不良再发事件，可以降低制造企业的整体不良率，减少质量损失，降低生产成本，提高产品的市场竞争力。更进一步，通过推进不良再发防止管理，能够完善质量管理流程，优化企业质量管理体制，培养质量管理人才，最终实现企业可持续发展。