肝肺综合症患者肝癌切除术中通气模式以及术后氧合管理的研究

发布时间：2020-05-16 00:45

【摘要】：近年来,肝肺综合症(hepatopulmonary syndrome,HPS)的围术期管理引起了国内外麻醉学和肝病学专家越来越多的关注;但迄今为止针对HPS患者的围术期管理的研究报道较少,亟待深入。中国作为世界公认的肝病大国,众多手术患者伴发HPS;同时中国的HPS主要来源于肝炎后肝硬化,显著区别于欧美的酒精性肝硬化。因此在国内开展HPS围术期管理相关研究有助于提升该类患者围术期管理水平,减少术后并发症发生率,具备较重要的临床意义。在手术期间,机械通气是麻醉中维持HPS患者氧供的重要环节,其中压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)和容量控制通气(volume controlled ventilation,VCV)模式是目前两种主要通气模式。通常认为,呼吸末正压(Positive end-expiratory pressure,PEEP)在术中常用于肺泡扩张状态的维持,肺泡内压力的增加,从而可有效防止肺泡萎陷,最终提高PaO_2。但是否PEEP也有利于改善HPS患者的氧合,以及最佳的PEEP范围是多少?这些问题尚不清楚。术前评分为ASAⅡ或Ⅲ级的肝癌切除术患者,在术后完全清醒、呼吸功能恢复且充分排痰的情况下,送返病房后往往未再给予吸氧,或仅给予短时间(2-8)h吸氧。甚至有部分医院在该类手术患者术后吸氧时限上未有明确规定;这对于未伴发HPS的患者无明显影响,然而对于伴发HPS患者,可能会出现“间断发生潜在的低氧血症”,进而使得术后肺部并发症的风险急剧上升。而术后48小时是预防并发症和患者恢复的黄金时间,术后延长吸氧时间对HPS患者的术后恢复可能有利,主要用于预防“间断发生潜在的低氧血症”。采取正确的围术期管理措施,避免通气/血流比值失调的加重,促进氧分子弥散是保证HPS患者围术期氧供的关键。由此,本研究针对肝肺综合症患者肝癌切除术中通气模式以及术后氧合管理的研究,目的在于为HPS围术期管理策略提供新的研究证据。第一部分HPS患者肝癌切除术术中通气模式的研究目的:为了对照研究PCV和VCV以及PEEP在HPS患者肝癌切除术术中通气效果。方法:在第三军医大学第一附属医院2015年至2016年间伴发HPS的择期肝癌切除术手术患者123例,采用随机数字表法分为4组:单纯VCV通气组32例;单纯PCV通气组31例;PCV+PEEP(3-5mmHg)组30例;PCV+PEEP(7-9mmHg)组30例。在不同时间点术前入室(T1)、诱导插管后5min(T2)、手术开始1h(T3)、手术开始2h(T4)、手术结束前10min(T5),分别记录血氧饱和度(PaO_2),气道锋压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、平均气道压(Pmean)、气道阻力(Raw)、吸气分钟通气量(MVi)、呼气分钟通气量(Mve)、PETCO_2作连续监测,每半小时做1次血气分析以了解患者的pH、PaO_2等;结果:VCV和PCV两组在T1和T2时间点各指标上差异无显著性意义(P0.05)。PaO_2指标上,PCV在T3\4\5时间点上均显著高于VCV组,差异有显著性意义(P0.05)。在乳酸值上,PCV在T3\4\5时间点上均显著低于VCV组,差异有显著性意义(P0.05)。与单纯PCV或PCV+PEEP(7-9 mmHg)相比,PCV+PEEP(3-5 mmHg)组PaO_2最高,血液中乳酸含量最低。结论:对于肝肺综合症手术患者,围术期压力控制呼吸并合用3-5 mmHg的PEEP有利于维持患者术中氧供,对于年龄大、病情重、动脉血氧分压低的HPS患者尤其适用。第二部分肝肺综合症患者肝癌切除术后延长吸氧时限的研究目的:探索术后延长吸氧时限对HPS患者肝癌切除术术后全身炎症反应、肺内分流及预后的影响。方法:选取2017年至2018年在第三军医大学第一附属医院麻醉科行择期肝癌切除术的肝肺综合症患者72例,ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机数字表法分为2组:对照组(n=36)术毕回病房经鼻导管低流量(2~3L/min)吸氧8 h。试验组(n=36)经鼻导管低流量(2~3 L/min)吸氧48 h,于入室麻醉前(T1)、术毕(T2)、术后8h(T3)、术后24h(T4)、术后48h(T5)、术后72 h(T6)取动脉血行血气分析,比较两组患者动脉血氧分压(Pa O2),肺泡-动脉氧分压差(A-a DO2);同时测定外周血中C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、中性粒细胞百分比和血浆中肿瘤坏死因子a(TNF-α)、内毒素(LPS)及呼出气中NO含量;比较两组患者术后肺部并发症发生率、平均肠道功能恢复时间、住院天数等情况。结果:与对照组比较,试验组在T4、T5时点Pa O2明显高于对照组,A-a DO2相对降低(P0.05)。与T1比较,两组在T2、T3时点Pa O2均明显升高,A-a DO2相对降低(P0.05);试验组在T4、T5时点动脉氧分压(Pa O2)明显高于术前,肺泡-动脉氧分压差(A-a DO2)相对降低(P0.05);对照组在T4、T5时点Pa O2较术前降低,A-a DO2相对增高(P0.05)。与T1比较,试验组在T3、T4、T5时点血浆LPS、TNF-α和呼出气NO含量明显低于术前(P0.05),对照组在T4、T5时点血浆LPS、TNF-α和呼出气NO含量增加(P0.05);与对照组比较,试验组在T4、T5时点血浆LPS、TNF-α和呼出气NO含量明显降低(P0.05)。与对照组比较,试验组在术后48 h炎性反应指标CRP、白细胞计数、中性粒细胞百分比均显著降低(P0.05);试验组术后肺部并发症的发生率降低,缩短了住院时间(P0.05)。结论:术后延长吸氧时限至48h能有效减轻肝肺综合症肝肺综合症患者肝癌切除术术后全身炎症反应、减少了肺内分流、从而使得肺部并发症的发生率明显降低,利于患者术后恢复。
【图文】：

16图 2-3 典型患者，CEE 检测阳性，提示显著肺内分流；有典型的杵状指、肝掌以及颈部蜘蛛痣等表现。2.1.6 麻醉方法手术当日所有患者入室后常规建立静脉通道，持续监测患者氧饱和度（SPO2压（BP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、呼末二氧化碳（PETCO2）以双频谱指数(bispectral index, BIS)等。

T1 T2 T3 T4 VCV 326.8 ±65.8 329.5 ±47.3 322.1 ±74.3 329.5 ±72.5 mHg) PCV 37.4 ±3.6 35.3 ±4.2 38.4 ±3.4 37.4 ±5.4 VCV 37.1 ±4.9 36.8 ±4.1 36.4 ±4.5 36.5 ±6.5 mHg) PCV 31.5±2.8 31.3 ±2 .8 32.1 ±2 .9 31.1 ±1.9 VCV 30.9±3.8 31.7 ±3.2 31.6 ±3.7 32.3 ±3.4 ol/L) PCV 1.35 ±0.64 1.50 ±0.46 1.53 ±0.45* 1.48 ±0.39* VCV 1.32 ±0.69 1.62 ±0.85 2.12 ±0.78 2.09 ±0.64 % PCV 98.09 ±1.02 99.07 ±1.09 99.03 ±0.99 99.01 ±0.85 VCV 98.84 ±1.53 99.41 ±1.25 98.71 ±1..13 98.72 ±1.03 V 组相比，*P<0.05。
【学位授予单位】：中国人民解放军陆军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R614;R735.7

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本文编号：2665878