内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜病变术后管理优化研究

发布时间：2020-07-04 08:28

【摘要】：研究背景和目的:内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)目前已成为早期胃癌和胃癌前病变的标准微创治疗方法。ESD术后出血是术后主要并发症,由于发生时间不一,导致出血较难得到及时诊治,严重可能发生失血性休克等并发症,因而预防ESD术后出血是术后管理重要问题。ESD术后疼痛也是ESD术后常见不良反应但容易被忽略,目前疼痛已成为衡量术后生活质量和临床路径质量的主要因素,术后疼痛控制不佳可能导致术后住院时间延长,住院费用增加,且降低患者依从性,因而随着患者要求提高,ESD术后疼痛应该引起更多关注。ESD切除病变后进一步的诊治决策也是ESD术后管理的重要方面,新的eCura评价系统结合整块切除和淋巴结转移风险综合评估ESD术后情况,从而制定相应的术后管理策略。方法:选择自2006年11月至2018年12月期间,在中国人民解放军总医院第一医学中心因胃黏膜病变行ESD治疗患者,开展以下三部分研究:第一部分纳入符合标准的患者,汇总相关临床病理资料,分析ESD术后出血影响因素,同时分析生物蛋白胶能否预防ESD术后出血。第二部分纳入符合标准的患者,进行回顾性收集临床病理资料和前瞻性随访,对患者术后1～3天进行疼痛随访,记录ESD术后疼痛程度,进而分析ESD术后疼痛影响因素,同时分析生物蛋白胶在ESD术后疼痛中的作用。第三部分纳入早期胃癌和高级别上皮内瘤变患者,使用eCura评价系统评估ESD术后治愈性情况。结果:第一部分共纳入1441处病变,术后总体出血率2.64%,术后早期出血人数占52.63%,经单因素及多因素分析胃黏膜病变ESD术后出血与切除病变面积、病变纵向位置、操作时间、创面是否喷洒生物蛋白胶相关;生物蛋白胶能有效降低ESD术后出血高危病变(切除病变面积10cm2、病变位于胃中下部且操作时间60min)的术后出血率(2.38%vs 14.77%,P0.05)。第二部分回顾性收集共840例患者,ESD术后出现疼痛比例为35.48%;前瞻性收集548例患者,术后出现疼痛比例68.98%,患者疼痛中位评分2分。单因素及多因素分析显示胃黏膜病变ESD术后中重度疼痛与病变面积、病变纵向位置分布(胃下部)、固有肌层损伤、创面喷洒生物蛋白胶、操作者经验相关。生物蛋白胶应用与对照组比较,在胃上部和胃中部疼痛最高评分降低(P0.05),但对于胃下部两组比较无统计学差异。第三部分共纳入994例病变,其中eCruaA、B、Cl、C2分别有701例(70.52%)、65例(6.54%)、96例(9.66%)、132例(13.28%)。四个等级间同时性复发和异时性复发比例无差异,总体生存率无差异,但C2级肿瘤特异性生存率低于其他级别。C1级残留率(5.32%vs A 1.46%、B 1.54%、C2 0.77%)和局部复发率(11.70%vs A 3.07%、B 6.15%、C2 4.62%)均明显高于其他级别,对于残留和局部复发补充外科手术、ESD和APC治疗预后无差异。C2级ESD术后淋巴结转移和远处转移发生率高于其他级别(3.85%vs A 0.15%、B 1.54%、C1 0%),ESD术后立即补充外科手术与随访观察组预后无差异。结论:第一部分生物蛋白胶在胃ESD术后创面局部喷洒是降低胃ESD术后出血发生风险的简单方法,尤其对于胃ESD术后高危出血患者;生物蛋白胶在应用抗血栓药物、慢性肾功能不全行胃ESD操作的患者中预防术后出血作用尚需进一步研究论证。第二部分胃ESD术后疼痛常见,最高程度疼痛多见于术后24h内,一般术后1～2日逐步缓解,胃ESD术后创面局部喷洒生物蛋白胶可降低胃中上部术后疼痛程度,对于胃下部作用不明显,但没有增加胃下部疼痛。第三部分eCura评价系统中A级和B级需要定期监测来预防或早期发现复发或再发病变;C1级残留和局部复发率高,对于残留或局部复发病变再次给予内镜下治疗是可行且有效的;C2级淋巴结及远处转移风险高,但ESD术后补充外科手术组和ESD术后随访组在预后方面无显著差异,需要综合患者个体情况制定后续策略。
【学位授予单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R735.2
【图文】：

图１－１胃内病变纵向位置（Ａ）和横向位置（Ｂ）记录（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．病变大体形态：参照巴黎胃黏膜肿瘤的内镜下分型５４，分别记录为带蒂息肉逡逑样隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（Ｏ－Ｉｓ），表浅隆起型（０－ＩＩａ），平坦型（０－ＩＩｂ），表浅逡逑凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－１１１），以及相应的类型的组合。本研宄中为进一步分析，逡逑总体分为三种类型：１）隆起型，包括带蒂息肉样隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（０－Ｉｓ），逡逑表浅隆起型（0－ＩＩａ）及上述为主的混合型；２）平坦型，包括平坦型和以平坦型为主逡逑的混合型；３）凹陷型，包括表浅凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－ＩＩＩ）以及两种类型为主逡逑的混合型。逡逑Ｇ．病变表面伴有溃疡：内镜下或术后病理检查可见病变表面溃疡形成。逡逑Ｈ．病变粘术中连：根据ＥＳＤ操作过程中黏膜下层是否存在粘连。逡逑Ｉ．病变病理类型：根据ＥＳＤ术后切除病变病理报告记录病变的病理类型，本研逡逑

Ａ邋、一Ｂ逦１，０５１逡逑图１－１胃内病变纵向位置（Ａ）和横向位置（Ｂ）记录（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．

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本文编号：2740885