昏迷患者的院前急救思维

发布时间：2016-05-11 13:43

昏迷是疾病最危重的表现之一,部分患者无已知糖尿病病史,发生糖代谢紊乱以昏迷为首发症状,院前急救昏迷患者应常规进行快速血糖检查,少数为糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒｡院前急救中常遇到以昏迷为惟一表现的呼救患者,昏迷的现场诊断及处理并不难,难的是对昏迷原因的判断,尤其是突然发生的､没有先兆的昏迷,事关急救效果,也是对院前急救人员的考验｡本文试图通过对446例昏迷患者(其中在院前急救现场不能明确诊断的185)的分析,在院前急救,尤其院前诊断思维方面进行探索｡

一､资料与方法

各种慢性疾病如尿毒症､肝昏迷､肺性脑病等代谢､中毒性脑病治疗效果较差,院前死亡率8.57%｡不明原因昏迷患者的院前判断思维:不明原因昏迷患者的院前急救固然辣手,如何及时现场判断更加重要｡2009~2010年参与急救的,现场判断为昏迷,Glasgow评分3~8分的,院前病历资料完整的,随访入院后资料齐全的昏迷患者446例,男306例,女140例,男女比例2.19:1,年龄5~81岁,平均46.2±12.5岁｡其中在院前急救现场能明确诊断的仅41.5%｡
急救方法:
①通畅气道:清除呼吸道分泌物,异物或呕吐物,避免发生窒息,痰多者予以吸痰,抽搐者口腔内置口咽管防止舌后坠阻塞气道等｡②充分氧疗,严重者给予气管插管｡
③对症治疗,常规应用纳洛酮促醒｡首剂1.2mg静脉注射,后以2mg+0.9%NaCl 250ml中静滴｡
④诊断明确的同时给以对因治疗｡
评价方法:将昏迷患者经院前急救后进行比较,到达医院时完全清醒,或病情稳定,GCS评分>10分显效;GCS评分4~9分有效;到达医院时病情恶化甚至死亡,GCS评分<3分无效｡统计方法:计量资料用(X±S)表示,组间差异用t检验,计数资料计算构成比,采用X 2检验｡

二､结果

不明原因昏迷患者的年龄结构;
我中心昏迷患者的抢救流程中,除常见的通畅气道､充分的氧供给外,重视纳洛酮的应用,用法为冲击量1.2mg,维持量2mg｡纳洛酮对不同原因昏迷患者的促醒作用､稳定生命指征作用及其他治疗作用非常显著,其帮助诊断的价值也不可忽视｡合理的院前急救流程能缩短抢救时间,提高抢救效率,可以减低昏迷的死亡率和致残率,也帮助诊断｡对脑血管病昏迷的促醒作用虽然缓慢,但其稳定脉搏､呼吸､血压的作用对后期治疗及预后非常有意义｡
昏迷原因及院前救治效果;
本组资料中,纳洛酮对中毒患者的促醒作用最明显,毒品中毒的12例､乙醇中毒的35例､安眠药中毒有25例､CO中毒中的8例,在给药10分钟后苏醒｡低血糖昏迷,纳洛酮与高渗葡萄糖的协同治疗作用多即刻就能体现｡探讨昏迷患者的病因､诊断要点及院前急救思维,以提高应急处理能力｡选择2009~2010年以昏迷出诊患者的院前急救记录､抢救记录､住院病历等资料进行回顾性分析｡58.5%的患者能在院前做出病因诊断,且与急诊室诊断符合率达94.25%,发病原因前3位的是中毒性疾病(41.48%,185/446),脑血管意外(30.49%,136/446),糖尿病昏迷(8.37%,39/466),现场死亡比7.69%｡全面合理的院前急救思维非常重要｡

三､讨论

患者多为老人,常长期伴有高血压､心脏病､糖尿病等病史,昏迷前症状多不典型,神经系统体征多不明显,早期诊断和有效的院前急救处理为脑出血的早期手术和脑梗塞的早期溶栓赢得时间,从而减少脑血管意外的死亡率和致残率,提高其生活质量｡
不明原因昏迷患者的病因分析:
①本组病例的发病原因首推脑血管病昏迷,占不明原因昏迷患者的47.57%(88/185)｡
②为中毒,占不明原因昏迷患者的35.14%(65/185)｡酒精中毒和毒品中毒以青壮年居多,有机磷农药中毒多来自农村,无明显季节性,CO中毒及药物中毒多见于老人,除酒精和CO中毒外,该类患者病史收集多较困难,因此昏迷患者全面检查后仍不明原因,应怀疑是否中毒｡
③为糖尿病昏迷,本组8.74%(136/446)｡院前急救时关键是要想到｡糖尿病低血糖昏迷易发生在老年患者,首先应考虑降血糖药物过量所引起｡
心源性昏迷;
多见于老人,病情危重,死亡率极高,本组为31.42%(11/35)｡许多的所谓不明原因并非毫无踪迹可循,只不过隐匿一些而矣｡本组58.5%的患者能在院前做出病因诊断,且与急诊室诊断符合率达94.25%,在于院前急救医生思维开阔,缜密检查,快速诊断,从以下环节入手:
①不明原因昏迷患者应首先检查生命指征,结合体格检查,相当一部分昏迷患者可以迅速作出诊断｡如体温过高,提示感染性疾病昏迷､中暑,心率缓慢､呼吸缓慢提示心脑血管疾病､中毒引起,若心率<50次/分,要警惕心跳骤停｡血压很高提示脑血管病昏迷,过低要考虑心脏病且病情极危重｡其次是神经系统和瞳孔检查,本组有56.6%(77/136)脑血管患者据此得出诊断｡皮肤黏膜的颜色､体液及分泌物的气味对诊断中毒帮助很大,皮肤苍白潮湿多见于低血糖､心源性昏迷｡
②从患者所处的环境中寻找诊断线索:对于不明原因的昏迷患者,其发病的时间､地点､季节､场所､身边环境都可能提供诊断线索,急救人员在抢救治疗的同时要加以留意｡如冬季的清晨呼救,甚至同时有几个人昏迷,煤气中毒的可能就大｡盛夏季节发生在室外或工地的昏迷,首先要考虑中暑｡后半夜呼救的年轻患者昏迷,常见原因是酗酒､吸毒｡来自农村的昏迷患者,即使身上没有气味,也要怀疑有机磷农药中毒｡身边携带胰岛素针的昏迷患者,低血糖的可能性就大｡嘴边有咖啡色呕吐物,多见于脑出血,少量新鲜血液提示昏迷前发生过抽搐,老年人可能是脑血管病,儿童要考虑灭鼠药中毒｡
③从生活细节中寻找诊断线索:如夏季穿长袖衣服的年轻昏迷患者,应怀疑毒品中毒,检查手臂常能发现新旧不同的针孔｡安静躺在床上,着装整齐的女性患者,应考虑安眠药中毒,注意搜寻房间角落､床底等隐秘处,常能发现散落的药片､药瓶､遗书｡挣扎痕迹明显的老人,可能是昏迷前在寻找救心药｡
④从抢救效果中寻找诊断线索:制定合理的院前急救流程能缩短抢救时间,提高抢救效率｡
昏迷患者存在不同程度的脑水肿,甘露醇在中毒性昏迷患者,由于其降低颅内压､增加脑的血液和氧供给,见效快｡对脑血管病昏迷,甘露醇改善正常脑组织的血液和氧供给,并不能缩小脑出血及梗死面积,治疗作用通常出现在入院后｡心源性昏迷甘露醇应慎重使用｡不明原因昏迷患者往往病情重,变化快,在院前检测手段有限的条件下,急救人员要思维全面,检查仔细,迅速分析所获信息,及时做出判断并不难｡
参考文献(略)

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本文编号：44014