以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索

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慢病管理／健康促进

以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索

徐崇凯，季建隆，，曾静

【摘要】目的探索以社区健康服务中心为主体的高血压病患者的管理模式、管理效果及其存在的问题，为制

以深圳市南山区蛇口人民医院下属的社区内确诊为高血压病并服从社区健康服

定高血压病控制对策提供依据。方法

务中心系统管理１年的２８５９例患者为研究对象，进行行为习惯、血压和其他各种代谢指标测定，管理前后进行对比。结果高血压痛患者经过社区健康服务中心系统规范化管理后不良行为习惯的人数较前减少，血压得到有效控制的人数较前增多，血压总体控制情况及除体质指数外的各种代谢指标均较管理前明显改善，管理前后差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论以社区健康服务中心为主体的高血压痛管理模式是一种新型的高血压病管理模式，它不仅能降低患者死亡率、并发症、致残率，而且在提高患者生存质量、充分合理利用医疗资源、降低医疗费用方面都有着广阔的前景。

【关键词】

高血压；社区健康服务中心；管理模式

５４４．１

【中图分类号】Ｒ【文献标识码】Ａ【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）０１—００８６一０３

高血压病是慢惟非传染性疾病中最常见、最具普遍性和代表性的疾病，已成为威胁人类健康的重要公共卫牛问题，全球约有１５％～３７％的人口患高血压病…，我闰３５～７４岁的成年人中，高血压病患病率达２７．２％Ｂ１。该病的预防和控制现状不容乐观，在高收入国家中，检出率仪为３２％～６４％旧１，控制率为１３％一２９％［４１。我阔城ｌ仃高血压病患者的血压控制率和服药率分别为４．２％和１７．４％”１，由于用药不规范等因素，高血压病治疗和非治疗组患者的血压水平近似【６１。如何管理好高血压病是当今需急切解决的问题。充分利用社厌健康服务中心医疗资源，运用以社区健康服务中心为主，以慢病医院、医院专科为辅的管理新模式，是适合中国国情的管理高血压病

档案、家庭健康档案、高血ｊｌ三病专案，负责Ｒ常诊治及定期随访、转诊等工作；公共Ｉｉ生医师，负责高血雎病患者饮食、运动指导及健康讲座；责任护士，负责高血压病患者健康教育，包括发放宦传资料、定期播放ＤＶＤ、出宣传栏、家访等工作。专家队伍的指导：由上级厌院心血管科专家每月１次下社康中心坐诊，主要对高血压病患者进行诊治和评定。同时深圳巾．南山区慢病医院慢性病医师每季度下社医健康服务中心进行督导工作。１．３方法１．３．１管理方法

１．３．１．１

建立社厌高血压病综合防治网络对确诊为高血压

的最佳模式。自２００８－－２００９年深圳市南山区蛇ＥＪ人民医院下

属的社区健康服务中心已比较成熟地运用该模式，共管理高血压病患者２８５９人，并取得显著疗效，现总结报道如下。１资料与方法

１．１一般资料选自各社区已确诊为商血压病的患者２

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病的患者，首次来社区健康服务中心由慢病医师采用网络系统（罡正６．Ｏ）进行登记、建立个人及家庭健康档案、高血ｆＲ病专案。专案包括ｆｊ诊病历和随访记录。随访记录包括：随访时间、血压记录、体质量、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险冈素、并发症、靶器官损害、患者教育效果评价、指导事项等。同时医院、社区健康服务中心、慢病跃院利用网络系统进行高血压病的上报、转诊、资料的传送等工作。１．３．１．２双向转诊医院、慢病医院及社区健康服务中心三位一体化，共同形成一个体系来管理高血压病患者，在这三者之间建立一个连续的双向转诊模式。（１）社区健康服务中心通过ｆＪ诊、义诊、下社区免费测血压、健康体检等形式，筛查与收集高血压可疑患者，嘱其监测脏压，并转卜级Ｉ爰院就诊治疗；（２）社区慢病医生参加心血管科查房，加强对住院患者的管理；（３）慢病医院及心血管科门诊确诊，经专科门诊或住院治疗后病情稳定的高血压患者转入社康中心进一步管理；（４）住院患者出院小结在２４ｈ内转给相应社区健康服务中心的慢病医生，慢病医牛接到出院小结后在２４ｈ内给予电话或上门｝方视；（５）慢病医生负责高血压病日常诊治、分级管理、

例，符合２００３年世界卫生组织国际高血压联盟指南委员会

（ＷＨＯ—ＩＳＨＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅ）中高血压的诊断标准：２次

不同日静息状态下，收缩压≥１４０ｋＰａ），舒张压／＞９０

ｎｌｎｌ

Ｉｎｌｎ

Ｈｇ（１

ｍｉｌｌＨｇ＝０．１３３

Ｈｇ即可诊断。且无严重并发症，意识

清楚，思维正常，能独立行走，自愿参加高血压病管理的患者。除外继发性高血压。其中男１７１５例，女１ｌ“例，年龄３５—８０岁，平均（５５±７）岁，１级高血压病患者１４３０例，２级高血压病患者１１３３例，３级高血压病患者２９６例。合并糖尿病者２３７例，冠心病者２７８例。平均病程（９±６）年。１．２社区健康服务中心慢病管理团队

中心主任，负责统一

领导、协调各项工作；慢病医师（社区健康服务中心内专门负责高血压、糖尿病管理的医师），负责为患者建立个人健康

作者单位：５１８０６７深圳市南山区蛇１２１人民医院社康部

定期评估，对病情不稳定的患者定期（每２—３个月１次）要

万方数据　

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