组织管理因素对人因事故的作用与影响

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人类工效学　2001年6月第7卷第2期?53?

文章编号:100628309(2001)0220053205

组织管理因素对人因事故的作用与影响

彭澎,黄曙东

(南华大学经济管理学院,??

　　摘要:—,系统地论述了分析了组织管理与人因事故二者之间因果关系。同时,。

关键词:;组织管理;影响因素;分析研究中图分类号:C936;X91　　　文献标识码:A

1　引言

域出现了,这个新领域的出现,使我们不得不采取新的态度与观点去接受、领悟和探索。英国曼彻斯特大学心理学家Reason在其所著的《人误》一书中一改过去的研究传统,以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型,并着重分析了管理错误在其中的作用。他认为,在事故的所有贡献因素中,最不容易察觉到,因而危险最大的是那些系统中

的“潜在错误”,即特指管理错误(managementfail2ures),Reason指出,当没有发生其他技术失效或人

传统的人误(humanerror)研究主要为个体,即用实验心理学方法分析个体的人误类型及形式,以及个体各种行为的可靠性。很显然,从哲学的角度而言,我们看问题应当全面去看,而且还需从多重因素之中去抓住主要的因素,这样才能从根本上去解决问题。在人误研究中,个体确实占了很重要的位置,无论从事件前还是事件后,都起着举足轻重的作用。然而,从20世纪70年代至90年代,人类发生了几次有史以来最惨重的事

误时,管理错误也是人误或人误的结果。在没有发生其他技术失效或人误差时,这些管理错误似乎并未对系统的安全构成威胁,因而往往不被觉察到,或者是不被认为是错误。当事后追查事故的原因时,由于那些作为事故“触发器(trigger)”的技术失效或人误最为明显,更易被人们认定为事故的直接原因,而潜在的管理错误的作用则往往被忽略了。Reason警示我们,正是这种过于简单的事故因果模型,使得人们难以发现那些引发事故的更重要的因素。

从上面理论的提出,我们可以知道,除了以往的对个体和技术设备的研究外,实际上组织管理的群体和群体连锁反应也是我们研究的对象。它不但是我们研究的新对象,也是在人因事故中我们所研究的最深刻、最重要的对象。组织就象一个有机体,而组织管理就如有机体内的病源一样,系统越是复杂,越不透明,那么各种潜在的组织管理错误就越多。如同病原在没有机体其他条件的

故,1977年西班牙特内里费岛机场飞机相撞事件,1984年印度博帕尔毒气泄露事故,1986年美国挑战者号航天飞机爆炸事件,1986年苏联切尔诺贝利核电站爆炸事件。这些事故的发生强烈地震撼了整个人类。在对这些事故的调查分析中,主要还是着落在个人因素及技术设备方面的调查

[1,2]

,但最后在总结原因的时候使人们感到遗

憾;现今系统越来越自动化,非但未能减少或控制人误的发生,相反人因事故发生的可能性及影响增大了

[3]

。现今的系统越来越复杂,越来越不明

确的防御设施越来越多,使操作者的行为可能对系统发生什么效应,产生什么后果,都不为操作者和管理者所感知。因此面对这种新的迷惑,众多科学家都感到事故的因果关系发生了很大改变:任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件,只有多种人误和技术失效的发生在时间上重合,才可能共同引发事故。至此,一个新的领

??国家自然科学基金资助项目(79870004),湖南省自然科学基金资助项目21-99JJY20066

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