心室动脉偶联在心脏外科术后患者机械通气管理中应用价值的研究

发布时间：2020-10-31 03:30

　　 [研究背景与目标]心脏外科术后患者脱机一直是一个较为棘手的问题。心室动脉偶联作为反应心脏做功效率的指标,在指导该类患者缩短机械通气时间、改善预后方面应具有较大意义。但是目前尚没有相关研究探讨该指标在机械通气管理中的应用。本文旨在探究心室动脉偶联在心脏外科术后患者机械通气管理中作用:(1)延长机械通气患者是否具有更差的心室动脉偶联;(2)优化心室动脉偶联能否缩短患者机械通气时间。[病人与方法]回顾性分析了 2015.1-2017.12月份心脏外科术后入住北京协和医院ICU的患者,需满足以下条件:(1)年龄≥18岁;(2)心脏外科术后;(3)术前NYHA Ⅲ或Ⅳ级;(4)ICU入住时间48h;(5)术后6天内没有自动放弃治疗,没有并发肺部感染、气胸、急性哮喘发作、脑血管事件等非心源性影响脱机的疾病。根据机械通气时间是否大于6天分为a.延长机械通气组:MV6 days;b.非延长机械通气组:MV≤6days。收集各组患者的年龄、性别、入室首日SOFA评分、机械通气时间、ICU入住时间、手术类型、体外循环时间、术前基础病、术后7日内血管活性药物和强心药物应用的情况。入ICUOh、24h、48h、72h分别为T0、T1、T2、T3,收集上述时间点上的心率、收缩压、中心静脉压、氧合指数、乳酸、心输出量指数、每搏输出量指数、全身血管阻力指数、胸腔内血容积指数、全心舒张末容积指数、血管外肺水指数、动脉弹性(arterialelastance,Ea)、收缩末心室弹性(end-systolic elastance,Ees)、心室动脉偶联(ventricular-artery coupling,VAC=Ea/Ees),比较延长机械通气和非延长机械通气两组患者上述指标的差异。并进行多元逻辑回归,分析影响延长机械通气的因素,并对有显著意义的影响因素进行ROC分析,比较各个因素对于延长机械通气结局的预测价值。[结果]最终入组患者56人,延长机械通气组26人,非延长机械通气组30人。两组患者在年龄、性别、体外循环时间、手术类型、术前基础病方面均无显著差异。两组患者在各个时间点上的GEDVI和CVP均不具有显著差异。相较于非延长机械通气组患者,延长机械通气组的患者具有较快的心率(T1、T2、T3),较低的收缩压(T2、T3),较高的乳酸(T1、T3),较低的心输出量指数(T1:2.75±0.60 vs 2.33±0.72 L/min/m2,P=0.035;T3:2.97±0.52 vs 2.22±0.62 L/min/m2,P=0.004)和每搏输出量指数(T1:26.26±6.87 vs 21.56±8.54ml/m2,P=0.043;T2:29.52±10.84 vs 23.58±6.75 ml/m2,P=0.049;T3:30.20±6.48 vs 22.72±7.87 ml/m2,P=0.020)。在心室动脉偶联相关指标方面,延长机械通气组具有更高的Ea/Ees(T2:5.93±1.81vs.4.05±1.20,P0.001;T3:4.02±0.71 vs 5.70±1.22,P=0.001)和 Ea(T1:3.15±1.20 vs 2.55±0.74 mmHg/ml,P=0.041;T3:2.89±0.88 vs 2.26±0.40 mmHg/ml,P=0.041),较低的 Ees(T2:0.511±0.149vs0.642±0.198mmHg/ml,P=0.021)。在逻辑回归分析中,针对T1、T2、T3时刻进行分别建模。三个模型中,只有T2 时刻模型中的 Ea/Ees(OR=3.038;95%CI,1.316-7.013;P=0.009)延长机械通气结局是显著相关的.用Ea/Ees这一指标来预测延长机械通气事件的发生,其ROC曲线下面积为0.801。当Ea/Ees大于5.12时,预测延长机械通气事件发生的敏感度为65.0%,特异度为90.0%。[结论]对于心脏外科术后患者,低心输出量指数和每搏输出量以及较差的心室动脉偶联均提示延长机械通气的发生。入室48小时后的心室动脉偶联是心脏外科术后患者延长机械通气结局的独立危险因素。对于心源性脱机困难的心外科术后患者,可以尝试通过优化心室动脉偶联来实现早期成功脱机。
【学位单位】：北京协和医学院
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R654.2
【部分图文】：

4日h后心室动脉偶联和机械通气之间的关系;VAC心室动脉偶联;MV:机械通气

心室动脉偶联由两个参数构成：动脉弹性（ａｒｔｅｒｉａｌ?ｅｌａｓｔａｎｃｅ，?Ｅａ）和收缩末左心室弹??性（ｅｎｄ－ｓｙｓｔｏｌｉｃ?ｅｌａｓｔａｎｃｅ，Ｅｅｓ）。Ｅａ主要反映了心脏后负荷，Ｅｅｓ主要反映了心脏收缩力??（图４）。图４为一个心动周期内心脏做功的压力－容积曲线，整个压力－容积区的面积代??表总机械能（每搏功ＳＷ＋势能ＰＥ），有研究表明压力容积面积（ｐｒｅｓｓｕｒｅ－ｖｏｌｕｍｅ??ａｒｅａ，?ＰＶＡ）和心肌耗氧量（ＭＶ０２）具有较强相关性［１８］。ＳＷ与ＰＶＡ比值代表心脏??工作效率。??＼?／??＼?／?情嫌一?＆??鉍?＾?ｐｉ??？?／Ｓ?．?＼?ＣＺ３?Ｓ、??目?＼?■?＋〇ｐ??＇Ｖ??＾?／?＼??ｉ?／?；?＼??Ｓ－?／?：?．?Ａ??Ｓ?／?－４?＾?＾?汽？＇??３?／?＼??Ｉ?／?Ｂ??ｒ＊．?－’聲Ｖ’學，，??Ｓ?／?＼??＞?／?＼??￡?／?＼??＾??０???－?？?????＇一￣?？■－??仰?Ｌｅｆｔ?ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ?ｖｏｌｕｍｅ?ｍｌ??图４：压力容积曲线；ＰＶＲ曲线下总面积；ＳＷ每搏功；ＰＥ势能??在图４中，虚线Ｂ的斜率为Ｅｅｓ，虚线Ａ的斜率为Ｅａ，Ｅａ／Ｅｅｓ实际上可以反应??ＳＷ和ＰＶＡ的比值，即心脏做功效率［８，１９］。较高的Ｅａ／Ｅｅｓ表示在心脏总功中＇真正??可以转化为流量的每搏功比例较低，心脏处于“高耗能”状态［Ｉ２］。相反，Ｅａ／Ｅｅｓ较??低时，则表示每搏功的比例较高，心脏处于相对“节能”状态。如果，对于一个“脆弱”??的心脏
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本文编号：2863389