肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力及其影响因素研究
【摘要】 目的了解肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力情况,探讨人口学、健康促进行为、心理一致感、抑郁及社会支持对肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力的影响,为有针对性的提高肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力制定相应的干预措施提供一定理论依据。方法采用方便取样法。2013年5月-11月对山东省某三级甲等医院PICC门诊及住院部符合纳入标准的130例患者进行调查。研究采用问卷调查法,以自填形式完成,研究内容包括六部分：一般资料调查表、自我护理能力量表、健康促进生活方式量表、心理一致感量表、抑郁自评量表及社会支持量表。采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析。统计方法包括统计描述、方差分析、Pearson相关分析及多元线性回归分析。结果共发放调查表130份,全部回收,有效回收率100%,具体结果如下：1.肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力得分为113.08±11.63分,54.6%的患者自我护理能力水平处于高等水平,除自我护理技能和健康知识水平维度得分有低等水平者外,其他维度得分均在中等水平及以上。各维度平均得分由高到低依次为健康责任感4.00±3.95分、自我概念3.23±0.45分、健康知识2.03±0.39分、自我护理技能1.61±0.41分。2.肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为总分135.72±15.69分,平均分2.61±0.30分；各维度平均得分由高到低依次为自我实现2.85±0.36分、应对压力2.78±0.45分、人际支持2.73±0.39分、营养2.65±0.39分、健康责任2.40±0.36分、运动锻炼2.02±0.38分。3.肿瘤患者PICC留置期间心理一致感总分50.00±6.69分,平均分3.84+0.51分,三个维度平均分由高到低依次为意义感4.09±0.62分、处理或管理能力3.78±0.82分、理解能力3.70±0.66分。4.肿瘤患者PICC留置期间抑郁标准分为47.48±6.11分,高于国内常模33.46±8.55分(P＜0.01)。抑郁发生率为29.2%,其中轻度抑郁为27.7%(36例),中度抑郁为1.5%(2例)。5.肿瘤患者PICC留置期间社会支持总分37.93±7.40分,83.9%的患者社会支持水平在中等水平,仅有16.2%的患者社会支持达到高等水平。6.单因素方差分析结果显示,不同性别、居住地、文化程度、职业、月收入、医疗付费方式、宗教信仰、子女个数、导管留置时间、是否出现并发症及KPS评分分组之间肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力差异有统计学意义,不同年龄、婚姻状况、居住方式、置管次数、穿刺时机、穿刺部位及穿刺位置间自我护理能力差异无统计学意义。7. Pearson相关分析显示,健康促进行为总分及各个维度与自我护理能力呈正相关(P＜0.05),心理一致感总分、理解能力及处理或管理能力与自我护理能力呈正相关(P＜0.01),抑郁与自我护理能力不相关,但与自我护理技能呈负相关(P<0.05),社会支持总分、主观支持及支持利用度与自我护理呈正相关(P＜0.05)。8.多元逐步分析结果显示：营养、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰,共能解释患者自我护理能力变异量的58.3%。结论1.肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力与性别、居住地、文化程度、职业、月收入、医疗付费方式、宗教信仰、子女个数、导管留置时间、是否出现并发症及KPS评分显著相关。2.肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力处于高等水平,其中自我护理技能和健康知识得分水平相对较低,影响其自我护理能力的因素包括营养、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰。
第一章前言
造成人群死亡的最主要原因是恶性肿瘤。有研究表明[1]，2011年我国27.8%的城市居民死亡和23.6%的农村居民死亡为恶性肿瘤所致，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升趋势[2]。静脉化疗在肿瘤综合治疗过程中起着至关重要的作用，但化疗药物具有的高渗性等特性难免对血管造成破坏,外周静脉给药则更容易发生静脉炎。经外周静脉输注化疗药物时容易发生药物外渗，药物外渗引起的并发症，严重影响到患者对治疗的依从性[3]。
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是经手臂外周静脉置入的长期通路装置，具有留置时间长、操作简单、安全、适应人群广等特点而广泛使用，常被用于长期输液、肿瘤周期化疗、全胃肠外营养等患者。PICC有效避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，消除了化疗药物外渗对血管和周围组织的损害。随着PICC使用范围的不断扩大，导管留置期间并发症的发生情况也引起了护理人员的广泛关注。国外研究己经表明，PICC导管相关并发症导致的提前拔管的比例非常高，达32.8%?40.7%[4，5]。在留置PICC任何时期都有可能发生导管相关并发症，最常见的并发症是机械性静脉炎，大多发生在置管一个星期以内[6]。患者对导管留置期间并发症的识别和处理与PICC留置时间密切相关，早期识别和正确处理导管相关并发症可以有效延长导管留置时间[7]。目前，国内PICC专科门诊的制度还不健全，出院后带管的患者维护工作还存在很多隐患，尤其是由未经过PICC专业培训人员进行导管维护时，并发症发生率往往较局。
在生物-心理-社会模式和健康意识的不断增强情况下，人们已经意识到要维持和促进自身健康，不能完全依赖护理人员和家人的照顾，更多的是需要进行自我护理[8]。自我护理能力与健康促进行为之间相互促进、相互影响。自我护理能力越好，健康行为执行情况也越好；相反，健康行为执行情况不好也会影响患者自我护理能力[9]。PICC留置期间自我护理能力越差的患者，伴随的负性情绪越多，自身不健康的行为也越多，导致相关并发症的可能性越高[10]。如导管堵塞，是由于用力排便或剧烈咳嗽等导致腹腔或胸腔内压力骤升造成静脉内血液反流至导管未及时冲洗导管引起的；穿刺点感染，是由于洗操时水直接与导管接触，潮湿的贴膜不及时更换导致的。有研究显示，居家护理PICC导管时发生导管相关感染率在所有并发症中所占比例最高，达11.2%[11]。最近一项关于446例肿瘤患者居家护理存在问题的研究发现导管相关并发症发生率有下降趋势，但张美英等表示对肿瘤患者PICC留置期间出院后居家护理仍然不能放松警锡[12]。居家护理一旦出现严重并发症导致的拔管或重新置管，不仅增加了患者痛苦和经济负担，还有可能导致护患纠纷。总之，PICC为静脉化疗提供了一条安全可靠的通路，但是由于患者及其家属缺乏导管相关的一些日常维护知识，尤其出院后居家护理问题，己经成为医护人员和患者必须面对并需要攻克的又一个难题。
1998年世界卫生组织发布的自我护理概念是个体为获得健康、预防和治疗疾病而采取的措施和行为[13]。Coura等[14]研究显示，影响脊柱损伤患者自我护理能力的因素包括性别、脊柱损伤时间、年龄、脊柱损伤的类型及教育水平。Yildinm等[15]对住院的慢性阻塞性肺疾病患者的调查结果显示，焦虑和抑郁可以影响患者自我护理能力。Sundsli等研究显示，老年患者自我护理能力较差，主要与无助、未接受家庭照护、焦虑和年龄有关。目前，我国还比较缺乏关于肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力影响因素的相关研究。周美玲等[17]研究显示年龄、文化程度、焦虑和与配偶同住是影响肿瘤患者PICC留置期间自我护理的重要因素。刘春丽等自行编制自我管理能力量表对肿瘤患者PICC留置期间自我管理能力的研究发现居住地、社会支持及自我效能是影响患者自我管理能力的重要因素。因此，为深入研究性别、年龄、月收入、心理状况等变量与患者自我护理能力之间的关系，还需要大量研究来证实。
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第二章文献回顾
1.神瘤发生状况
肿瘤严重威胁人类健康，根据世界卫生组织的报告，2005年全球有760万人死于各种类型的肿瘤，占全部死亡病例的13%。恶性肿瘤发病率和死亡率呈逐年上升趋势，估计到2015年全球死于各种类型的肿瘤的人数可达到900万人，到2030年死亡人数将超过1100万[19]。肿瘤总体发病率在地域和性别上存在差异，同一地域不同性别之间肿瘤发病率也是不同的。男性在东欧和亚洲最常见的肿瘤是肺癌；在北美、澳大利亚、欧洲西部和北部和南美以前列腺癌最常见；在非洲西部则主要为肝癌；在非洲中西部常见卡波西肉瘤；在东非主要为食管癌；在埃及以膀腕癌最常见。而对于女性来说，在澳大利亚、西亚、北非、北美以及南美的部分地区以乳腺癌最为常见；美国、南美的部分地区、撒哈拉以南的非洲和印度地区宫颈癌发病率较高；内蒙古、越南地区主要以肝癌最常见；中国_鲜以肺癌较为常见[20]。癌症导致的死亡病例中，男性主要以肺癌为主，而女性大多为乳腺癌，不同地区癌症死亡率逐年上升趋势[21]。癌症发病率在欠发达和经济转型国家较高，，包括主要以肺癌、结肠癌、乳腺癌较常见的东欧国家[22]。在我国，造成人群死亡的最主要原因是恶性肿瘤，其次是脑血管病和心脏病，与全球形势一致，我国恶性肿瘤的发病率和死亡率也呈现显著上升趋势[23]。目国内男性最常见的恶性肿瘤前三位是肺癌、胃癌、肝癌，女性为乳腺癌、食管癌、胃癌[24]。静脉化疗是肿瘤综合治疗中重要组成部分，采用一次性外周静脉给药，不仅需要反复穿刺，也不能避免药物外渗对外周静脉及其周围组织造成的损伤，难以保证化疗方案顺利完成。浅静脉留置针避免了每日穿刺给患者带来的痛苦，但外周静脉血流缓慢，难以到达将化疗药物迅速稀释的作用，化疗药物仍对血管产生巨大的破坏。中心静脉导管虽然己经广泛应用在肿瘤患者治疗中，但多釆用锁骨下中心静脉导管。锁骨下中心静脉解剖位置复杂，置管时操作风险大，且容易并发气胸等危及患者生命的并发症。因此，为肿瘤患者建立一条安全有效的静脉通路是非常有必要的。
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2.PICC导管概述
经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters, PICC)是指经手臂外周静脉如贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等插入中心静脉的导管，是静脉输液的安全可靠通道[24]。PICC导管最初是20世纪70年代国外作为营养支持途径开始使用[25]，80年代起幵始广泛使用，90年代末引入我国[26]，最早在儿科监护室开始应用[27]。PICC具有操作简单方便、穿刺成功率高、安全、血管损伤程度小、留置时间长、不需要医生操作等优点。置管不受患者性别、年龄、疾病类型等条件限制，目前PICC在肿瘤化疗、长期静脉输液、肠外营养、新生儿及反复采血等人群中应用广泛[28]。
PICC导管与其他静脉留置装置相比具有很多优点，有研究显示，PICC较CVC的临床适应范围更广泛、首次穿刺成功率高、平均留置时间长。PICC导管误入动脉发生率、血气胸发生率、导管感染发生率明显低于cvc[29]。但由于置管方法、患者自身情况、导管维护等原因，PICC在临床应用过程中还是存在一些并发症及异常情况。比较常见的并发症包括静脉炎，血栓形成，导管相关性感染，穿刺点渗血、渗液、血肿及感染等。异常情况包括导管尖端异位，导管漂移或脱出，导管堵塞，导管断裂等。国内外也报道了一些比较罕见的并发症，如心律失常心脏压塞P2]，淋巴液外渗[33]，气胸[34]、呼吸窘迫[35]、臂动静脉瘘管[36]、神经损伤[37]、液体渗漏至肝脏引起腹痛和呼吸困难[38]。
PICC置管后以静脉炎是最为常见[39]。置管早期主要以机械性静脉炎为主，常发生于置管后2?3天[40]，主要与置管时导管送入困难、导管尖端未达到预期位置、导管漂移或脱出有关PICC使用过程中发生率最高的是导管堵塞，发生率可达47.37%[46]，且随着留置导管时间的延长而增高[47]。原因包括冲管、封管或回血处理不当、血管选择不当（选择非中心静脉置管血栓发生率明显增高）、穿刺技术不良导致血管内膜受损、药物相互作用、选择导管腔径过小（腔径越小越容易导致堵管）、患者自身情况（严重咳嗽、剧烈呕吐、血液粘调度较高等）[48]。导管相关血流感染（intravascular catheter-related blood streaminfection,CRBSI)的发生制约PICC导管长期使用，是最严重并发症之一[49]，发生率为16.4%?28.8%[50]。导致CRBSI的原因主要有护理操作不规范、导管留置时间过长、患者伴有基础疾病（如糖尿病）、高龄患者、污染的接头等导管途经的任何部位都有可能发生静脉血栓，包括浅静脉和深静脉。心脏附近的深静脉血流速度快，栓子容易脱落导致肺栓塞[55]。国内研究发现静脉血栓形成发生率在2.0%?27.3%[56_57]，静脉血栓发生率1.06%[55]，可能与血管内膜损伤、血检病史、血液高凝状态等因素有关[58]。导管异位发生率高达11.00%[61]，可能与置管时选择血管不当(如选择异位率发生率较高经头静脉置管)[62]，置管过程中患者依从性差，患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、用力排便等导致胸腔或腹腔压力增加血流祸旋形成增加导管异位发生率，置管时导管长度测量不准确或血管先天畸形致使导管尖端未达到指定位置等都能增加导管异位发生率。
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第三章研究对象与方法................................... 16
1.研究对象...................................16
2.研究工具................................... 16
3.数据收集................................... 17
4.数据处理................................... 18
5.质量控制................................... 18
6.伦理问题................................... 18
第四章研究结果................................... 19
1.研究对象的一般资料................................... 19
2.肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为分析........................ 22
3.肿瘤患者PICC留置期间心理一致感分析............................ 23
4.肿瘤患者PICC留置期间抑郁分析................................... 24
5.肿瘤患者PICC留置期间社会支持分析................................... 25
6.肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力分析................................... 25
第五章讨论
1.肿瘤患者PICC留置期间健康促进行
为不健康的行为是导致肿瘤患者PICC留置期间并发症发生率增高原因之一。本研究结果显示，56.2%的肿瘤患者PICC留置期间健康促进行为处于中等水平，只有43.8%的肿瘤患者健康促进行为处于高等水平，健康促进行为水平还有进一步提升的空间。患者健康促进行为得分为135.72±15.69分，与周美玲[106]、刘延锦[107]等研究结果一致。自我实现维度得分最高，且处于高水平人数比例（80.0%)也高于其他维度，与Eshah等…研究结果一致。自我实现得分较高则表明肿瘤患者PICC留置期间情况比较稳定，对目前生活满意，并对疾病治愈充满信心。运动锻炼维度得分最低，且处于高等水平的人数所占比例也最小（7.7%)，这与周美玲等[_]关于PICC置管患者健康行为的研究结果相一致。可能与以下三个原因有关：⑴患者担心过度活动会导致导管脱出。患者在留置PICC导管后，要避免穿刺侧上肢剧烈活动，包括过度伸展、弯曲，以预防导管脱出。患者由于害怕自己活动对导管产生不良影响而减少上肢活动，因此进行运动锻炼的次数会相对减少。⑵肿瘤患者诊治的特殊性。大多数肿瘤患者伴有焦虑、抑郁、沮丧等负性情绪，行为控制方面能力相对较差，肿瘤患者病情越严重，身体状况也相对越差，进而影响患者的躯体活动。尤其是化疗期间，大部分患者受化疗药物的副作用的影响会恶心、呕吐、乏力等也可能导致患者减少运动锻炼次数。⑶抑郁。有规律的锻炼需要有良好的心理状态，抑郁水平较高的患者容易受负性情绪的影响，对外界事物关心程度较低并对疾病治愈缺乏信心，参与运动锻炼积极性也不高，因此运动锻炼也不规律。国内其他研究也认为抑郁可以影响患者的锻炼情况[103]。
2.肿瘤患者PICC留置期间心理一致感
本研究采用S0C-13来测量肿瘤患者PICC留置期间心理一致感水平，平均得分为50.00±6.69分，得分在35?64分之间，低于林田、李丽、张静等使用该量表进行的研究。分析其原因可能为：⑴患有肿瘤。有研究报道，其他人群与癌症患者的心理一致感水平存在差异，前者的心理一致感水平略高于后者[119]。⑵年龄。本次调查患者年龄为53.72±10.82岁。随着年龄增长、身体机能不断下降、患病等生活事件的增多，个体的自我效能感也会随之下降。这就导致可以构架心理一致感的资源减少，个体对未知的生活把握性越来越小，心理一致感水平自然低于其他人群。其他关于肿瘤患者的研究由于采用的量表不同，得分无法进行比较。Gustavsson-Lilius等釆用S0C-12测量对癌症患者心理一致感研究发现女性患者心理一致感平均得分63.4分，男性为64.9分；Boscaglia等[121]采用 Orientation to Life Questionnaire-Short Form(OLQ-SF)对妇科肿瘤患者心理一致感调查结果显示心理一致感平均得分为63.64分。Antonovsky等研究显示，正常人群心理一致感得分最低不低于55分[122]，而本次研究人群心理一致感得分远低于正常人群。对肿瘤患者来说，留置PICC导管及每周按时对导管进行维护是患者较常见的压力源，虽然患者患有恶性肿瘤，但留置导管及留置期间出现的并发症仍会给患者日常生活带来严重的影响，患者难免产生负性情绪，进而影响患者对疾病压力源的正确评估、应对压力能力及压力应对时产生的意义感。本次研究还发现，患者心理一致感中理解能力维度得分最低，与李丽等[117]研究结果一致，提示肿瘤患者对生活中压力的产生及发展还没有理性的认识，缺乏对压力认知的逻辑性。
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第六章结论
1.研究结论
1.1肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力与性别、居住地、文化程度、职业、月收入、医疗付费方式、宗教信仰、子女个数、导管留置时间、是否出现并发症及KPS评分显著相关。
1.2肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力处于高等水平，其中自我护理技能和健康知识得分水平相对较低，影响其自我护理能力的因素包括营养、心理一致感、居住地、支持利用度及宗教信仰。
2.研究建议
PICC是肿瘤患者静脉化疗最佳选择，患者PICC留置期间的自我护理能力与导管留置时间密切相关。因此，应针对肿瘤患者PICC留置期间实际情况，普及PICC正常使用及维护常识，提高患者自我责任感，做到发现导管异常情况及时处理；也可以根据患者不同体力状况及肿瘤类型进行有针对性的健康教育；迫切需要构建针对肿瘤患者留置PICC导管期间自我护理能力量表，以便更好地了解患者自我护理现状，提出具体措施，提高患者自我护理能力。
3.研究局限性
本次研究还存在一定的缺陷。第一，本研究采用的自我护理能力量表为普适性量表，针对PICC留置导管患者的自我护理能力的测量还缺乏特定性；第二，本研究为横断面研究，而患者自我护理能力可能随导管留置时间以及一些外在因素变化而改变；第三，方便取样，样本代表性可能不够好。因此，今后研究可以以纵向或其他角度更为全面地对可能影响患者自我护理能力的因素进行探讨。
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[1] 张美英,吴红娟,王春兰,陈雪峰,马娟,姚建青. 446例PICC置管肿瘤患者居家期间护理问题分析[J]. 中国农村卫生事业管理. 2013(09)
[2] 杨方英,谢淑萍,吴婉英,崔鸣欧,刘小玲,吴红娟. 肿瘤化疗患者PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素分析[J]. 护理学报. 2013(08)
[3] 张静,马小琴. 永久性结肠造口患者心理一致感水平调查分析[J]. 护理学杂志. 2013(06)
[4] 李淑霞,黄俊. 老年良性前列腺增生症患者的自我护理能力及其影响因素[J]. 解放军护理杂志. 2013(01)
[5] 谢娟,何海蓉. 癌症患者PICC置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J]. 护理实践与研究. 2012(22)
[6] 赵锐祎,申屠英琴,陈春芳,李爱萍,江南. PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J]. 中华护理杂志. 2012(11)
[7] 母斐,董功航,许开武,卓浩,陈菊香,殷明天. 关于PICC置管后上肢静脉血栓形成的分析[J]. 中华全科医学. 2012(08)
[8] 王武林. 中国老年人的宗教信仰与主观幸福感[J]. 中国老年学杂志. 2012(12)
[9] 孟云,钱玉兰,陆勤美,张慎芳,吉冬丽. PICC置管患者自我管理教育的实施[J]. 护理学杂志. 2012(10)
[10] 李希西,曾登芬,杨文群,肖喜娥. PICC非正常拔管危险因素的研究进展[J]. 护理研究. 2012(12)
本文编号：11714
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