江苏省贵重医用耗材医疗保险管理研究
发布时间：2017-12-02 18:10
本文关键词：江苏省贵重医用耗材医疗保险管理研究
【摘要】：目的： 通过对贵重医用耗材医保管理政策的整理分析及对江苏省某市患者使用贵重医用耗材情况的实证分析,描述贵重医用耗材的使用和管理现状,分析贵重医用耗材费用对患者住院费用及疾病负担的影响,探讨贵重医用耗材的医保报销政策,为社会医疗保障系统的不断完善提供理论依据。方法： 通过互联网、政府网站等平台搜集涉及贵重医用耗材的政策文件、管理办法等,重点收集省内外贵重医用耗材医保管理的相关政策,综合分析江苏省13个市的医用耗材医保管理政策和制度。选取江苏省某市为实证研究样本,从其医保中心数据库调取2009-2011年患者使用贵重医用耗材的总体数据,重点分析2010年使用耗材单价在500元及以上患者的费用,共27782例。运用SPSS19.0对某些疾病患者的住院费用影响因素进行多元逐步回归,进一步分析贵重医用耗材费用对住院费用的影响程度；运用crystal ball软件进行蒙特卡洛模拟,模拟不同的医保报销政策下患者的贵重医用耗材费用个人负担情况。结果：1.江苏省各统筹地区对贵重医用耗材医保报销政策不统一,呈现“碎片化”现象,管理制度细化程度不够；医保部门难以实际参与贵重医用耗材的价格管理；贵重医用耗材的使用缺乏相应规范。2.从2009到2011年,江苏省某市职工医保贵重医用耗材使用人次数由52915人次上升到90836人次,增长了71.66%,使用耗材费用由189517560元上升到316003471元,增长了66.74%；职工医保基金支付医用耗材费用由370148100元上升到656074858元,增长了77.25%,个人自费费用由185120186元上升到259846078元,增长了40.37%；耗材费用占总住院费用的比分别为9.7%、10.5%和10.9%,使用贵重医用耗材患者个人负担比为33.30%、28.90%和28.40%。3.江苏省某市2010年使用贵重医用耗材的患者主要是中老年群体,70.6%的患者年龄在50岁以上,使用贵重医用耗材的主要的疾病是眼科疾病、骨科疾病、恶性肿瘤放化疗、心血管疾病和肝、胆、胰疾病等,主要使用的贵重医用耗材是心血管支架、开放手术吻／缝／闭合器系统、骨科钛钢板／钉、人工晶体等。95%以上的患者集中在三级医院。4.贵重医用耗材使用患者人均住院费用为25935.09元,人均耗材费用为8703.33元。按均值排序,耗材费用较大的主要是心血管疾病(30947.10元)、胸部疾病(25726.09元)、脑外科疾病(14804.85元)及骨科疾病(12201.57元)。58%的患者的耗材费用占住院费用比例小于30%,但18.55%的患者的耗材费用占住院费用比例50%,且整体上心血管疾病患者的耗材费用占住院费用比例57.42%,依次为胸部疾病(57.44%)及骨科疾病(46.54%)。个人负担方面,耳、鼻、喉科疾病、肛肠科疾病、疝气、眼科疾病等几类疾病的患者的个人负担比在40%以上,乳房外科疾病患者的个人负担最高,达59.67%。5.恶性肿瘤放化疗、老年性白内障、冠心病及糖尿病4类病种患者的贵重医用耗材费用算术均数均大于其中位数,提示大多数患者的贵重医用耗材费用偏高。4类病种患者的医用耗材费用占住院费用比为19.1%,其中冠心病患者的医用耗材费用比最高,为40.9%。多元回归分析显示,除恶性肿瘤放化疗疾病外,医用耗材费用占比对其他3种疾病患者的住院费用有影响,且回归系数相对其他影响因素较大,再次说明贵重医用耗材的使用对患者的住院费用有显著影响。6.蒙特卡洛模拟结果显示,某些医用耗材的医保报销政策存在调整的空间,如血管支架,医保报销政策可设置为个人先行自付比例10%、医保支付上限30000元,对于钛合金钢板,医保报销政策可设置为个人先行自付比例10%、医保支付上限5000元,对于人工晶体,医保报销政策可设置为个人先行自付比例10%、医保支付上限1800元。结论： 随着人口老龄化和新型材料科学的发展,医用耗材更新换代日新月异,我国医保基金面临巨大的偿付压力,完善贵重医用耗材管理需多部门合作,从医用耗材医保管理顶层设计开始,逐步制定耗材分类管理方法,缩小各地医保政策差距,建立贵重医用耗材严格准入制度,规范医务人员行为,严格执行临床路径,构建医用耗材医保管理体系。
【学位授予单位】：东南大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：F842.684
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本文编号：1245799
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