成都市基本医疗保险付费总额控制方法优化研究

发布时间：2017-12-07 05:23

  本文关键词：成都市基本医疗保险付费总额控制方法优化研究

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【摘要】：医疗保障是社会保障体系最核心的内容之一,医疗保障体系建立的目的就是要缩小各个地域间人民群众健康的保障水平,就是要让每个人都享有健康的保障。健康权是社会公民的一项基本权利,健康所需要的医疗服务不同于其它任何服务,它是与人的生命和健康状况息息相关。随着人口老龄化进程的不断加快,国民对健康日益增长的需求和我国优质医疗卫生资源不足之间的矛盾必然给医疗保障制度带来巨大的挑战,医疗的成本也就愈高,严重影响着医保基金的收支平衡,使医保基金收支平衡面临着巨大的压力。由于我国医疗制度体系本身的不完善及发展的不健全,加之医保控制和管理方法上存在的一些漏洞等等,这些都会导致现阶段医保费用的总额急剧增长,成为了一种不可阻挡的发展趋势,严重影响了人民健康水平的提高。医疗费用的上涨已经成为世界各国医保制度体系运行所面临的共同问题,它对医保制度的发展造成了极大的挑战。医疗费用上涨是持续稳定的,医疗需求的无限性、医疗费用上涨的必然性和医保基金使用的有限性使得控制医疗费用上涨成为一个永恒的话题。实践证明：没有任何一种制度上的设计能够一劳永逸地解决不断上涨的医疗费用与有限的医保基金之间的矛盾。医疗保险费用控制一般从两个方面入手：一是医疗服务的需求方；二是医疗服务的提供方,简称“需方”和“供方”。从“供方”的角度来控制医疗费用的增长,它最关键的两个环节：一是对医疗保险费用“支付方式”的改革,即对“怎么付”的改革；二是对医疗保险“费用总额”的控制,即对“付多少”的控制,这是本文所研究的重点也是医疗支付的难点。总额控制作为一种管理医疗机构的制度措施,不但使参保人都能享受到基本医疗保险待遇,还能控制医疗服务供给方过度医疗的行为,可以有效控制着医保基金输出的流量,规范医保基金的管理,提高医保基金的使用效率。医保付费总控的开展工作势在必行,总控工作的展开需要以医保基金的收支预算管理为基础,总控在实施过程中需要结合付费方式的改革目标。成都市总控的工作重心主要放在如何控制按项目付费下医疗费用过快增长的问题,总控已经积累了两年多的实践经验,目前还处于不断完善的阶段,目前成都总控的现状是怎么样的?取得了哪些成效?存在着哪些问题?可以从哪些方面来进一步优化?正是出于这样的想法,从医疗经办机构和定点医疗机构的观点出发,以成都市医疗保险付费总控的方法为研究对象,评价现阶段总控的取得的一些成效和存在的一些问题,找出适合成都市最为合理有效总额控制的方法,提出更好优化成都市总额控制政策建议,希望能够为未来成都市医疗保险付费总控的进一步改善提供理论依据。本文一共分五个部分,各部分的主要观点如下：第一个部分是绪论,本章主要是先介绍了“成都医保付费总控”选题的相关背景、研究成都总控主要目的、内容以及重大意义,再通过对国内文献形成综述的方式,对国内医保总控的整体情况进行了一个简单的梳理,为撰写成都市医保付费总控的研究奠定了相关的理论基础。第二部分为国内医保付费总额控制的实践经验。主要选取上海、淮安、东莞三个城市为代表,介绍了总控实施的背景、具体的工作流程以及取得的相关成效,工作流程主要围绕总控工作实施步骤中最关键的三点：指标的确定、考核以及年终清算来展开对国内实践经验的相关阐述,为成都市医疗保险付费的进一步优化和完善提供一个经验的借鉴。第三部分为成都市医保付费总额控制现状分析和实施这两年来取得的一些成效做了一个简单的介绍：一是通过对成都市目前的医疗保险付费政策的建立和实施的基本情况做一个简短的介绍；二是以数据为基础比较详细的阐述了成都统筹基金这块“蛋糕”分到定点医疗机构的过程以及费用结算时超控、考核的情况；三是以城镇职工的视角分析了医保总控实施以来成都市住院医疗费用、住院结算人次、统筹支付费用、次均费用都有所下降,遏制了医疗费用的上涨趋势,取得了一定的效果,在一定层面上加深了对成都医保付费总额控制的认识。第四部分是对成都市医保付费总额控制存在的一些问题进行一些概括和分析,有针对性的提出总控指标在实际操作过程中存在的一些问题,又对座谈会反映最突出的问题—病人的流动性,进行了详细分析。主要从病人在不同圈层和不同级别的医疗机构的流动情况发现：城乡居民流动性较大、基层医疗机构逐渐萎缩等问题,分析这些弊端也是为成都市下一步医保付费总控工作的进一步改革做好铺垫。第五部分是主要是在提出问题的基础上,分别从优化总控指标、设计科学合理的混合支付方式并推进DRGs在成都的试点工作这两个小的方面,以及把病人的流动性与总控工作结合起来,总控工作中把城乡居民作为控费的重点对象这两个大的方面来完善成都市医保付费的建议,希望能够为未来成都市医疗保险付费总控的进一步改善提供理论依据。
【学位授予单位】：西南财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684

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