商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的案例研究

发布时间：2018-01-26 20:09

  本文关键词： 商业保险公司 新型农村合作医疗 合作　出处：《山东大学》2013年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：随着经济体制改革,农村合作体制的瓦解,旧的合作医疗制度也逐渐瓦解,中国自2003年开始在全国建立新型农村合作医疗制度,简称新农合(New Rural Cooperative Medical System,NCMS)。历经十年发展,新农合制度已经成为农村居民最主要的医疗保障形式,在缓解农村居民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但是新农合在发展过程中面临着人员数量不足、管理成本偏高、专业技术知识匮乏、监管能力薄弱等一些列问题,各级政府不断完善新农合政策来解决上述问题,一些地方政府还积极探索新的管理方式,在实践中引入商业保险公司来参与新农合管理工作。商业保险公司参与新农合业务已在中国诸多地区展开试点,是我国卫生改革中的新现象,政府提出要积极稳妥地探索,但国内学术研究明显不足,进行系统研究,避免公共决策失误带来的社会福利损失,具有重要意义。 研究目的： 本研究的总目的是分析不同地区新农合业务管理的现状,从工作职责、人员、动因、成本、运行机制、绩效指标等角度阐述商业保险公司在各地新农合工作中起的作用,并与只有政府经办新农合的地区做比较,并根据研究结果提出政策建议。 研究方法： 本研究采用案例研究的方法,从浙江省(浙江省为生部确定的商业保险公司参与新农合管理的国家级重点联系地区)抽取有商业保险公司参与新农合业务的5各县和青岛的城阳区,青岛的其他7县为对照只有政府管理新农合。 本研究共访谈样本县商业保险公司、政府和医院相关人员62人,主要采用焦点访谈和小组讨论的方式进行,调查结束后先对定性访谈资料做初步整理、汇总,然后在根据研究提纲,进行主题归纳分析;把预先设计好的定量调查表发给各地相关人员填报,并用excel表格录入,结合spss13.0进行统计分析,通过计算均值和比例值进行数据分析。 研究的主要结果： 1)新农合审核、报销工作是商业保险公司参与新农合业务的主要工作,同时部分商业保险公司也负责对医院的处方进行监督审核,商业保险公司不参与新农合基金的筹集,基金封闭运行不能商业运作、不能提取管理费,每年政府从财政预算中支付委托费用给商业保险公司。2)政企关系需要、公司市场竞争需求、公司管理与发展需求是商业保险公司参与新农合业务管理的主要动因;转变政府职能,解决新农合管理人手、经费、经验不足问题是政府把新农合委托给商业保险公司的主要动因。3)投诉方面，商业保险公司参与新农合业务后,增加了投诉渠道,但是大部分保险公司只对患者反映的问题进行记录,并及时反馈给政府新农合管理机构,由政府机构出面解决。4)监控方面,政府掌握对医院违规处理的权力,商业保险公司在参与过程中有的辅助政府对医院进行监管,有的受政府委托替政府监管医院,同时商业保险公司的行为也受到政府的监管。5)新农合基金流转方面,医院即时结报,把报销费用先垫付给新农合忠者,保险公司对新农合患者报销审核完毕,定期向合管办申请新农合报销基金,政府审查无误后,在把钱拨付给商业保险公司，商业保险公司再转给医院,与政府单独管理新农合相比,商业保险公司的参与使得新农合基金在流转的过程中多出一个环节。6)新农合管理人员数量方面,有商业保险公司参与新农合业务的地区政府新农合管理人员较少,但是如果把商业保险公司的人员也计算入内,新农合业务委托模式要比政府管理模式高42.0%；7)新农合管理成本方面,政府管理新农合业务的管理成本为每参合人口2.49元,商业保险公司管理新农合业务的成本约为每参合人口3.26-3.51元,如果在把委托费用算入其中,政府委托商业保险公司管理新农合业务模式的每参合人口的管理成本约为5.25元。 结论： 1)委托管理模式是当下商业保险公司参与新农合业务的主要形式,即商业保险公司主要负责新农合具体报销审核业务,对新农合基金的征缴、盈亏不负责任,参与新农合业务的深度不同是各地此类合作的主要区别。2)商业保险公司参与新农合业务以后,政府在一定程度上转变了职能。3)商业保险公司灵活的用人机制有效的解决了新农合管理人员不足的问题,同时其专业的理赔经验,提高了新农合的服务质量。4)商业保险公司参与新农合业务以后,新农合管理社会总成本并无明显降低,单从政府角度来看政府管理成本有所降低5)新农合信息系统完善以后,报销结算业务大部分实现了即时结算,商业保险公司的工作量也随之大幅降低,其参与新农合业务的必要性也有待进一步研究。 政策建议： 1)政府改革要考虑制度变迁的成本,不能为了转变职能而忽略了制度变迁的成本。2)完善制度避免政府借公共服务外包推卸责任,政府要明确职责,加强监督制度建设。3)政府在制定合作框架时要全局考虑,制定方案应考虑到商业保险公司突然退出新农合业务的现象。4)政府与商业保险公司要积极探索新农合基金保值、增值路径,商业保险公司金融混业经营为新农合基金的保值增值提供了路径。5)发挥商业健康保险对新农合的互补作用,商业保险公司要积极探索适合农村现状的保险方案。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R197.1;F842.3

【参考文献】

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本文编号：1466477