美国医疗保障运行机制及其对中国医疗体制改革的借鉴研究

发布时间：2018-04-16 21:01

本文选题：美国 + 医疗保障　；参考：《北京交通大学》2013年博士论文

【摘要】：面对我国医疗保障体系日益严重的费用、质量与可及性问题,中共中央、国务院于2009年颁布了新一轮医疗体制改革方案。但由于方案对运行机制改革的阐述不够明确具体,导致利益相关方相互掣肘,实施过程困难重重。笔者认为,我国新医改成功的关键,在于理顺运行机制,解决医疗保障体系的市场失灵和利益冲突问题,而美国的医疗保障运行机制可为此提供有益的经验借鉴与启示。本文借助国务院参事室与美国蓝十字蓝盾医保集团合作开展的“中美医疗保障运行机制研究”项目的研究成果,通过构建医疗保障“第三方管理机制”的理论模型,系统全面地考察了美国医疗保障运行机制的特征、作用及其对我国医疗体制改革的借鉴意义。文章指出,美国医疗保障运行机制的核心特征,是由商业医保机构主导的第三方管理机制：商业医保机构介入医疗保障体系中任意一对利益相关方之间,通过一系列管理手段和契约安排,将原有利益相关方之间的博弈关系转化为医保机构与各个利益相关方之间的博弈关系(笔者称其为“第三方关系”),即医保机构-医疗机构关系、医保机构-患者关系和医保机构-政府关系。在每一重第三方关系中,医保机构都通过针对另一方的契约安排或管理手段,改进原有关系中的市场失灵问题,从而有效控制医疗费用,提升医疗服务质量。其中,医保机构-医疗机构关系表现为医保机构与医疗机构结成一体化医疗服务网络、医保机构对医疗机构实行创新的医疗服务付费方式、施加医疗服务管理；医保机构-患者关系表现为医保机构-医疗机构关系对患者的间接影响,以及医保机构对患者的健康管理；医保机构-政府关系表现为商业医保机构受托管理社会医疗保险。当前我国医疗保障体系面临的主要问题,乃是第三方管理机制的缺失。为了顺利推进医疗体制改革,缓解“看病难、看病贵”问题,应当借鉴美国第三方管理机制的先进经验,创新完善我国医疗保障运行机制。全文内容概括如下：导论与文献综述之后,第三章概述美国医疗保障体制与运行机制的特点,为理论分析奠定现实基础。第四章建立第三方管理机制的理论框架,阐述第三方管理的特征与内涵,并分别深入每一重第三方关系,用理论模型解释医保机构如何通过相应契约安排或管理手段,克服市场失灵,改善费用与质量问题。第五章对美国蓝十蓝盾医保系统、凯撒永久医保集团和美国老兵医疗管理局的第三方管理实践展开案例分析,为第三方管理的具体内容与效果提供现实例证。第六章从现存问题、体制、运行机制等层面,对中美两国的医疗保障体系展开比较研究,指出我国医疗保障运行机制的不足与差距,为借鉴第三方管理的先进经验、完善我国医疗保障运行机制提出了若干政策建议。第七章总结全文。本文的创新点体现在如下方面：第一,首次构建了美国医疗保障运行机制的“第三方管理机制”模型,不仅提出一项新的理论,还建立了一种审视医疗保障运行机制的新视角。第二,在第三方管理机制的理论框架之内,笔者对三重“第三方关系”中各项第三方管理手段的作用机制和效果展开了理论分析,在第三方管理这一大的理论模型之下创建了多个小的理论模型,它们彼此既相互联系,又各成体系。其中,从产业组织角度解释一体化医疗服务网络的作用(4.2.1部分之一)、预期付费与按项目付费的作用比较(4.2.2部分)、医疗服务管理中质量报告卡的作用(4.2.3部分之二)、医保-医疗机构关系的间接影响(4.3.1部分)、健康管理的作用(4.3.2部分)是在前人的理论模型基础上的创新与发展;从交易成本角度解释一体化医疗服务网络的作用(4.2.1部分之二)、医疗服务管理中使用率审查的作用(4.2.3部分之一)和社会医保委托管理不同模式的作用比较(4.4部分)是笔者首创的理论模型。第三,首次通过对中美医疗保障体系的比较研究,指出我国医疗保障体系的主要问题是第三方管理机制的缺失,并且新医改方案中多处体现了借鉴第三方管理机制相关经验的思路,进而提出完善我国医疗保障运行机制的创新建议。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：北京交通大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R197.1;F842.684

【相似文献】