基本医疗保险门诊统筹模式研究

发布时间：2018-10-31 11:10

【摘要】：门诊统筹是医疗保险支付门诊医疗费用的一种形式,是将参保人员的门诊费用纳入医保支付范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。目前我国基本医疗保险门诊统筹大致包括两种模式：一种是门诊特殊病和慢性病保障模式,另一种则是普通门诊保障模式。在一系列政策文件出台的推动下,全国许多地区的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险以及城镇职工医疗保险都逐步开展了门诊统筹的试点与探索。但相对住院管理,门诊管理难度更大、更复杂,因此建立规范的基本医疗保险门诊统筹管理制度是迫切需要解决的问题。研究目的基于上述背景,本课题主要遵循文献研究-实证研究-理论研究的分析思路对我国基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行研究。在文献研究上主要探求基本医疗保险门诊统筹的相关理论基础及对门诊统筹的指导价值、国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和国外门诊医疗服务管理方面的主要政策及经验借鉴；在实证方面分析典型地区的门诊统筹管理制度,探讨典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,以病种案例分析探讨开展门诊大病统筹及支付方式改革对患者住院服务利用及费用的影响,对具体政策措施的实施效果及影响进行实证分析；在理论上,主要从功能定位、门诊统筹内部管理及各要素之间关系,以及与外部相关系统的衔接等方面初步设计符合我国国情、具有一定导向性、能有效分担疾病风险的门诊统筹制度模式,供相关决策部门参考。研究方法本课题运用文献研究法、归纳法和比较研究法对门诊统筹相关理论进行了系统评述,对国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和典型发达国家门诊保障政策方面的文献进行了分析。运用案例研究、半结构访谈分析与诊断典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,研究开展门诊大病统筹及相应支付方式改革对患者住院服务利用的影响。本次调查在成都市双流县和新津县收集了1家县医院、6家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、18个村(或社区)卫生站2009-2012年医疗机构基本情况数据；从河南省清丰与息县合管办收集到两县2009-2012年四年间门诊资金的筹集、分配及使用明细的统计报表的相关指标；从长沙市医疗保险经办机构收集到城镇职工与城镇居民医保精神分裂症患者2010年的住院医疗费用明细及补偿等数据资料,相关数据资料通过SPSS17.0等软件进行统计分析。在咨询相关专家的基础上,运用系统关联法对基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行了设计研究结果 1、门诊统筹相关理论的梳理与评述：围绕核心的研究问题在理论上进行了阐述,首先对相关概念进行了界定,并对门诊统筹开展的必要性和可行性进行了分析：其次通过相关理论分析寻求理论上的启示与借鉴,具体来看疾病风险理论与大数法则理论是基础理论与方法论指导,健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想则为研究门诊统筹制度模式提供了一个基本的理论框架。 2、对国内基本医疗保险门诊统筹的实践现状进行了梳理：从目前门诊统筹开展的总体情况来看,虽然产生了一定的积极意义,但筹资与待遇水平普遍不高,如开展普通门诊统筹地区的筹资额度大多在每人每年30-50元之间,报销比例只在50%左右,年度封顶线大多在300元以下；一些地方对门诊统筹的功能定位模糊导致在政策制定上产生偏差；很多城市门诊统筹费用的覆盖范围仍然沿用城镇职工住院报销的三个目录,保障范围缺乏针对性；对供方的“按人头结算”并不是真正意义上的“按人头”预付,而且门诊统筹的服务管理制度需要继续精细化。 3、案例分析：(1)成都市所调查的样本点卫生院与卫生站的门诊补偿人次与门诊统筹发生费用总额两项指标均值在2009-2012年四年间呈逐年增加的趋势,卫生院门诊统筹基金的实际支付比例由29.8%上升到45.1%,卫生站由29.8%上升到58.3%,说明越来越多的参保居民了解到这一政策并受益获得门诊报销补偿,而且补偿力度逐年加大。样本点卫生院的年门诊人次、年业务收入、年门诊收入三项指标在四年间基本呈逐年稳步上涨趋势,但村级卫生站业务收入四年间上涨缓慢,门诊人次和门诊收入两项指标近年来甚至出现下降态势,说明村级卫生站基本医疗功能有萎缩的趋势,分区县比较也同样得出相同的结果；(2)河南省清丰县和息县在2009年实行家庭帐户管理模式下的门诊资金结余率分别达到74.58%和61.6%,2010-2012年实施门诊统筹后,在门诊基金总量增加两倍有余的情况下,两县结余率仍均下降到48%以下。门诊受益面两县分别从2009年的66%与71%大幅增长到2010年的319%与314%,同时使总受益面分别提高4.5和4.2倍。但两县门诊统筹的保障水平较低,如门诊受益度均在40%以下,个人年封顶线仅为60元,导致门诊基金仍有相当的结余。从补偿方案看两县仍受家庭帐户模式的影响较大,清丰县政策甚至有向家庭帐户“退化”的倾向；(3)2010年长沙市城镇居民医保尚未将精神分裂症纳入门诊大病统筹,而城镇职工医保将该病种纳入门诊大病统筹并在支付方式上作了相应的改革。结果发现城镇职工医保住院患者相对城镇居民医保住院患者更多的利用高级医疗机构和使用价格较高的SGA药物,但前者对住院服务利用与住院总费用却远低于后者。 4、典型发达国家门诊保障政策的经验启示：典型发达国家的医疗保障制度基本覆盖了门诊医疗服务；门诊服务社区首诊因地制宜；由于实施社区首诊制是按人头付费的必要条件,因此是否社区首诊与全科医生费用补偿方式及门诊待遇目录详细程度紧密相关；分类管理门诊服务,并分别制定支付政策。一是将门诊医疗服务与门诊药品分类管理并分开支付费用,二是将门诊全科医生与门诊专科医生分类管理；把监管的重点放在对门诊医生的管理上,外部监管应是符合目前我国情况的监管方式；在待遇管理上,患者要承担一定的门诊支付责任,医保支付封顶线不宜过低；对弱势群体实行一定的倾斜政策,可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免。主要研究结论 1、随着医疗保险制度的健全和保障能力的提高,适时将医疗保险的覆盖范围延伸到门诊服务领域即开展门诊统筹很有必要。因为普通门诊统筹的开展有利于提高门诊基金的使用率、可以使更多的参保居民从门诊补偿中获益,而且可以使整个医疗保险制度的保障受益面得到扩大。而开展门诊大病统筹可以合理减少患者对住院服务的利用,该项改革结合支付方式改革可以合理降低患者的住院费用。 2、开展初期,优先开展门诊大病统筹。随着筹资能力与管理水平的提高,在门诊大病统筹的基础上,可以设立普通门诊统筹,但普通门诊统筹应该作为门诊大病统筹的一种补充形式,小额门诊补贴严格意义上不属于门诊统筹。 3、门诊统筹(包括普通门诊统筹)功能定位是保障门诊疾病的经济风险,将疾病预防、初级卫生保健等公共卫生项目纳入门诊统筹、提倡门诊统筹重点保障“小病”等做法和认识均不符合门诊统筹的功能定位。 4、可以考虑在省级层面上统一制定门诊统筹小目录,并在基本医疗保险三大目录中的甲类诊疗项目和基本药物的基础上遴选符合门诊医疗内容与特点的药品与诊疗项目,纳入门诊统筹目录。 5、基层就医首诊制的推行应根据各地的具体情况、不同医疗服务的特点,分阶段、有差异地开展。本研究认为若不具备基层首诊条件,虽不应该强制实行,但仍然应该坚持定点就医制度,不能轻易放开门诊就医,可将定点首诊的范围放宽到一级或二级医院。 6、在门诊统筹开展初期,“人头费”只能用于支付首诊基层卫生机构就诊的门诊费用,待规范的双向转诊制度建立后,将“人头费”的支付范围扩大至转诊医院的门诊就医费用(即原首诊基层卫生机构转诊至其它医院发生的门诊费用,仍由原首诊基层卫生机构的“人头费”中支出,并与转诊医院结算),至于转诊至上级医院发生的住院医疗费用则另由住院统筹基金结算。 7、我国大部分地区都没有对医和药实行分开结算和分别管理,因而还不具备实施“按人头”预付的前提条件。“按人头结算”服务包应该同时包括基本医疗保险中符合门诊医疗内容与特点的甲类诊疗项目与甲类药品(包括基本药物),补偿方式可以实行总额控制下的按项目付费,在缺乏基础数据支撑的情况下,可以暂时将门诊基金人均预算作为计算医疗机构总额控制的依据,但医疗保险经办机构平时应作好基础数据积累,为以后制定科学的人头费标准作好准备。 8、待遇管理政策受补偿方式的影响,对供方实行按项目付费时,就需要设置一些针对需方的控费措施,如起付线、自付比例、封顶线等。普通门诊统筹也应该设置起付线,因为设置起付线是界定“一定经济风险”的标准,而设置年度起付线可以达到这一目的。起付线以上应设置较高的报销比例(应不低于50%)和年度封顶线(应显著高于人均门诊基金筹资额)。在试点医药分开结算的地区,可以实行更为有效的供方控制管理(基层就医首诊制+“按人头”预付)。可能的创新及价值 1、在相关理论提炼的基础上对门诊保障责任主体的功能定位进行了界定。本研究对门诊保障的筹资体系构成及三大保障主体：政府、保险和个人在门诊保障中各自的功能定位与责任区分进行了界定,为解答目前门诊统筹开展中的一些的困惑和难题提供了一定的思路。 2、提出了符合我国实际情况的门诊统筹制度模式。本文从实际情况出发,综合理论研究与实证分析,对基本医疗保险门诊统筹制度模式进行了初步的构建,在制度设计中既考虑到现实情况的选择,也提出了逐步改革的发展方向。 3、为完善医疗保险制度提供借鉴。对目前国内基本医疗保险门诊统筹开展情况进行梳理总结；分析与诊断典型地区门诊统筹管理的经验、成效和不足；并且借鉴典型发达国家在门诊保障方面的政策与经验,上述研究有利于形成规范的门诊统筹管理制度,供决策部门提供相关理论的支撑和实证依据。
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【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：F842.684;R197.1

【参考文献】