总额预付下成都市医保费用的分配及骗保医院的识别

发布时间：2019-11-18 20:35

【摘要】：改革开放以来,我国医疗保险制度的推进取得了令人瞩目的成就,医保政策的好处惠及到全民,“广覆盖”下必然导致了“低水平”。近几年来,医疗卫生支出费用屡创新高,有的地方甚至出现了医疗卫生费用的增长超过了当地GDP的增速,缺口严重,医保基金的脆弱支撑能力令人堪忧,现阶段,我们必须有一个共识,共同的价值观,医保制度必须与现有的经济发展水平与社会承受能力相适应,只有医保制度可以存在下去,并且能可持续发展,我们才能期望医保制度朝更深、更广的方向继续推进。如何有效的控制医疗保险费用,是我国医疗保险制度可持续发展所面临的一个主要问题。医疗卫生费用的上涨与医保费用支付制度是息息相关的。传统上广泛采用的按服务项目付费,弊病诸多,实行按项目付费,医院的收入与所提供的服务量成正比再加上医疗市场信息高度不对称,以及规避医疗事故中相关法律责任的考虑,医疗服务者会鼓励患者进行不必要的检查,采用名贵进口药材,加重患者负担,浪费医保基金。总额控制能够有效的保护好医保基金这个盘子,是一种现实的迫于费用快速增长的选择。总额预付制是指医保机构根据历史数据测定一个年度费用补偿额度同时考虑通货膨胀率,工资增长率等因素进行总额度调整,由医保经办机构对定点医疗单位定期拨付,医院不再像以往一样,提供服务量多,收入多。总额控制将控费的责任交给医疗服务市场重要参与者之一,定点医疗机构来承担,便于从源头上进行管理,即便个别医院超支,也可以通过统筹基金来分担,不至于使医保基金崩盘。再说,医院也没有超支的激励,一旦超支,自己还要承担部分或全部成本,医院也是自负盈亏的企业。总额控制下,社保机构会把总额指标分解到每一个医院,而医院为了管理的便利性,会把指标分解到各个科室,进而分解到各个医疗服务直接提供者医生身上,医生的压力大大增强,不仅要做好技术工作,救死扶伤,还要懂医保政策,做好医保费用控制的“守门人”。医生经常陷入治病救人的职业道德与严格使用费用限额的两难抉择中。大多出于理性考虑以及操作便利性,经常会设定一些门诊次均费用,住院次均费用,复诊率等指标。医保费用现已成为医院的主要收入,配额比较多的医院,会放松控制,尽力用足费用,为来年继续费用高配额创造合理性,可以预见日均费用、次均费用会上涨,老百姓会抱怨看病贵,即便对日均费用,次均费用进行了限制,医院也会通过分解处方等措施让病人多来几次,提高复诊率。配额比较少的医院,一定会严格对费用把关,甚至绞尽脑汁来推诿病人,老百姓会抱怨看病难,医患矛盾进一步加剧。如何科学合理的测算医保总额费用,是一个亟待解决且意义重大的问题。在承认既往的基础上,不断的压缩医保支出的不合理部分,促进医疗资源的合理配置。医保资金保障着广大老百姓的生命健康,直接关系广大参保人的切实利益。医保监管部门有责任切实保障参保人员的合法权益,促进医保事业健康、有序发展。然而骗保事件层出不穷,愈演愈烈,手段、形式越来越隐蔽,多样化,各地频发的特大重大骗保案件,导致了大量医疗保险基金的流失。在我看来,这一方面说明了医疗机构管理混乱,医务人员趋利性行为外,也暴露出医保管理部门的监管漏洞。不得不承认,监管确实有其难度,除了事后严惩,责令整改外,如何让有限的医保监管人员去及时有效的发现各地数以千计的定点医疗机构的医保申报违规行为,把医保监管关口前移,堵住监管漏洞,让医保事业回归良性轨道,也是我们大家应该去破解的难题。线性随机效应模型最早是由Airy提出的,是传统线性模型的扩展,突破了多元分析中协方差阵无结构假设以及线性模型下常方差的苛刻要求,在处理重复测量数据(纵向数据、面板数据)、区组数据以及空间相关数据时,有其独特优势。线性随机效应模型可以根据数据本身的结构特点,较为灵活的选择其协方差阵的结构,针对组数据,通常假设同一组内数据相关,不同组数据是独立的。因此线性随机模型越来越受到自然科学、医学、经济金融等领域研究人员的广泛关注和应用。我们通过对数据的基本统计分析,构建了线性随机效应模型分别对2011年某某市684家医院的病人数,平均费用进行建模。结果表明模型有很好的拟合效果,能够给出每一家医院下一年定额的一个合理参考,便于医疗保险机构公平、合理的分配医保费用,并且随机效应项αi能自动识别可能存在的骗保医院,指导医保监管机构的监管方向,完善制度设计。虽然数据量高达74万条观测,计算速度还是很快的,我们采用R3.02版本的软件进行数据模型拟合,该软件网上可以免费下载,对计算机硬件环境要求也不高,便于移植应用。我国有关医疗保险问题的研究是随着医保制度改革的实践而产生的,主要是从国际经验的介绍以及对国内改革实践的探索两个方面进行的。以往的研究要么就是政策宣传主导的科普性文献,要么就是简单的定性描述为主的,,对其深入的理论研究和定量分析很少,能给予实际制度开展过程中起指导作用的研究更为罕见。我们从我国国情出发,根据对我国医保制度改革的发展历程详尽的调查归纳,以及深入分析医疗保险体系的供给结构,不同医保支付方式优劣对比,借助信息经济学、委托代理理论,指出现阶段全面开展总额控费,并以其为基本框架,有其现实的土壤,是我们大家需要认可的一个共同价值观。在预付制下,不存在十全十美的支付方式,每种方式都各有优缺点。由于单一的总额预算制度有其自身的局限性,现在医保支付方式基本朝着混合预付制的方向探索,合奏以达到取长补短的效果。在改革推进速度上,要本着合适优先稳步推进。对于医保支付制度改革有以下一般性原则：对于综合性医疗机构,门诊是诱导需求的高发地带,应该选择总额控制；对于住院医保费用支付应坚持总额控制为主；对于诊断明确,治疗方法相对稳定的病种可以推行按病种支付；对于条件比较好的社区卫生服务中心,可以探索尝试按人头付费。
【图文】：

改革历程,医保

图1中国医保制度的改革历程2. 3. 2我国医疗保险体制的现状到目前为止，我国已经基本形成“三纵三横”的医保体系框架，覆盖13亿以上中国人。“三纵三横”即以城镇职工医保、城镇居民医保、新农合为主体，以城乡社会医疗救助体系托底，以公务员补助、企业补充保险、商业保险等为补充。同时，“321”医疗保险管理制度初步建立，即三个目录（基本医疗保险药品目录2009版、诊疗项目目录，医疗服务设施范围目录）、两个定点（定点医疗机构9.7万家，药店11.6万家）和一个改革（探索付费机制改革）。

箱线图,病人,医院,不同等级

图2不同等级各医院2011年病人总数的箱线图此图横轴为医院等级，纵轴为每一家医院2011年的参保住院病人总由箱线图可见参保病人数的多少和医院等级密切相关，服务病人数最多二级医院，2011年总服务病人数218168人，，占2011年病人总数705315的30.
【学位授予单位】：西南财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R197.1;F842.684

【参考文献】