基于大数据的医疗保险欺诈问题与对策研究

发布时间：2020-03-18 02:41

【摘要】：十七大以来,我国医疗保险体系不断改革完善,医保覆盖面不断扩大,在信息技术进步的推动下,医保联网结算水平不断提高,跨区域结算逐步推进,极大提升了中国人民的医疗服务保障水平。但是,随着社会保险服务面扩大和医疗服务体制改革进程,在利益驱动下不法分子违规操作套取医疗保险基金的现象逐渐加剧和突出,对医保制度的正常运行和医保基金的安全造成严重威胁。在“大众创业、万众创新”口号号召下,随着医改服务便利提升和“互联网+”管理模式的出现,为广大人民群众提供服务的各类医疗机构越来越多,而分级诊疗涉及到的医疗服务机构地域愈发分散,跨地区就医和跨区域报销愈发普遍,医疗保险基金监管和反欺诈识别难度明显增大。近年来,行业内通过建立处方策略、药品知识库等方法进行了医疗保险反欺诈研究,但是这些方法大多采用相对僵化的策略模型,欺诈识别的效果并非尽如人意。多年以来,伴随着我国医疗保险信息化水平的提升,医保机构、医院、药店等各类机构管理信息系统的持续运行,积累了海量就医记录、用药行为数据,但这些数据的利用程度不高,大多处于沉睡状态。目前,面向大数据的应用和分析在社会各领域开展的如火如荼,在很多行业都取得了显著的成果,特别是随着AI等技术的兴起,针对大数据的相关研究也已成为广泛关注的热点问题。十九大报告明确提出了推动互联网、大数据、人工智能和实体经济深度融合。这对解决医疗保险反欺诈面临的分布地域广、参保人员多、诊疗专业性强、违规行为隐蔽、反欺诈技术落后、稽核人员不足以及惩戒力度弱等问题都有巨大的现实意义和研究价值。基于大数据的医疗保险反欺诈技术,必将成为医保反欺诈工作最准确、最高效的手段。本文从分析医保发展历史和欺诈问题的出现及现状入手,探讨了医疗保险欺诈问题背后的本质,通过对当前的医疗保险反欺诈方法进行调查、分析和比较,总结了不同方法解决医保欺诈问题的优缺点。然后基于多年来沉淀下来的医疗及医保大数据,充分挖掘利用积累的数据资源,通过对多种场景下的数据建模分析,深入研究应对医保欺诈的反欺诈方法,提出了一个基于医保大数据技术的医保反欺诈模型,并针对我国金保工程建设成果和各地社会保险信息平台,提出了一个基于大数据的医疗保险反欺诈综合技术体系,并从技术和政策两个层面分别探讨了防范医疗保险欺诈问题的思考和对策。
【图文】：

本文技术路线图

对于基本医疗保险就诊数据所需的存储容量上，根据对主要指标表数据的测常一个地级市为例，在 500 万参保人规模下，，包含 12 个月就诊数据的情况下的空间在 200G 左右，加上其他业务表会在 250G 左右。若考虑系统保存 36 个月的业务数据对于 500 万参保人规模则至少需要 750间，用于存放业务数据。另外，考虑到数据库系统要额外预留的空间。对于 500 万参保人规模的地区少预留 1TB 的空间，建议预留 2TB。.2 反欺诈模型对医保欺诈行为的识别1. 医保欺诈识别整体过程基于大数据解决实际业务及分析决策的问题，目前最为有效的方法是利用机算法模型，其在工程中运用的优化方法论为模型项目推进的四要素，如下图所个要素相互之间的优先级大致是：业务>特征>数据>模型。
【学位授予单位】：山东财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：D922.182.3;F842.684

【相似文献】

相关期刊论文 前10条

1 武杰;;探析医疗保险对医疗费用的影响[J];天津社会保险;2018年05期

2 田志刚;刘伟东;张少锋;;关于我市医疗保险工作情况的调研报告[J];宝鸡社会科学;2005年03期

3 黄国武;仇雨临;;医疗保险治理现代化:内在逻辑和路径推演[J];四川大学学报(哲学社会科学版);2019年02期

4 陈丽霞;;医疗保险基金财务核算的不足和建议[J];财会学习;2019年08期

5 芮立新;;全面推进医疗保险依法治理[J];中国医疗保险;2017年12期

6 张淑云;;煤炭企业医疗保险特点分析及相关建议[J];中国集体经济;2018年11期

7 左志丹;;提高医疗保险基金使用效率的措施研究[J];行政事业资产与财务;2018年06期

8 李晓楠;;审时度势 持之以恒 将医保研究进行到底 2018年医疗保险研究工作会在南京召开[J];中国医疗保险;2018年05期

9 范进生;;福建省城乡居民养老和医疗保险经办服务将进村入户[J];就业与保障;2018年07期

10 邓首哲;王宏;;大数据在医疗保险参保管理体系中的应用与影响——基于沈阳市的实践[J];中国医疗保险;2018年06期

相关会议论文 前10条

1 河北省财政学会课题组;;河北省医疗保险的政策评估与对策建议[A];中国财政学会2015年年会暨第二十次全国财政理论讨论会交流材料汇编之二[C];2015年

2 黄琼;;医疗保险对急性缺血性脑卒中溶栓治疗的疗效的影响[A];中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编（下）[C];2015年

3 吴林旭;;探究医疗保险单位的人员绩效管理工作[A];“决策论坛——公共政策的创新与分析学术研讨会”论文集（下）[C];2016年

4 王亚飞;;微信群在医疗保险办公室工作中的应用[A];2015年医疗保险学术年会资料汇编[C];2015年

5 曹传清;;医疗保险档案管理中存在的问题与解决措施探微[A];决策论坛——基于公共管理学视角的决策研讨会论文集（上）[C];2015年

6 陈红;;在医疗改革的新形势下如何做好护士长工作[A];全国外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2002年

7 王清华;万兴军;;贫困县如何开展医疗保险——灌云县医疗保险情况调研[A];2003’江苏省劳动和社会保障论文集[C];2003年

8 颜爱华;;三明市医疗保险基金赤字原因分析及相应对策[A];2004—2005年福建省会计学会理论研讨会论文集[C];2005年

9 傅鸿翔;;医疗保险的费用控制机制探讨[A];第一届浙江医学发展论坛论文集[C];2006年

10 陈丽;包品红;洪捷;孔研;;病案数码化在医疗保险中的价值[A];中国医院协会病案管理专业委员会第16届学术会议论文集[C];2007年

相关重要报纸文章 前10条

1 况娟　骆轶琪 张希雯;信息不畅折减高校医保效果[N];中国青年报;2011年

2 焦建;个人参加城镇职工基本养老、医疗保险缴费须知[N];合肥晚报;2019年

3 记者 廖晶蓉;全市553.56万人参加医疗保险[N];昆明日报;2019年

4 南方医科大学卫生管理学院 陈秀;促进健康管理与医疗保险相结合[N];中国人口报;2018年

5 记者 张才;整合医疗保险 消除城乡差异[N];自贡日报;2018年

6 记者 武福臣;严厉打击欺诈骗取医疗保险基金行为[N];邯郸日报;2019年

7 清华大学公共管理学院 杨燕绥 何继明;医疗保险一体化需打造公共服务平台[N];中国劳动保障报;2017年

8 本报记者 朱悦;医疗保险 让百姓的生活更有保障[N];双鸭山日报;2017年

9 华中师范大学公共管理学院 王超群;大数据推动医疗保险治理[N];中国社会科学报;2017年

10 本报记者 方海平;医疗保险为价值导向型医疗服务提供精准信息[N];21世纪经济报道;2017年

相关博士学位论文 前10条

1 石安其琛;基本医疗保险政策效果评估[D];对外经济贸易大学;2018年

2 高永昌;医疗保险大数据中的欺诈检测关键问题研究[D];山东大学;2018年

3 王茜;基于精算评估的我国基本医疗保险基金可持续性研究[D];中央财经大学;2016年

4 吴爱平;保险人群医疗服务利用公平性研究南通市职工医疗保险实证[D];复旦大学;2004年

5 张亚东;医疗费用控制与医疗保险纵向一体化研究[D];华中科技大学;2004年

6 王健;参保职工医疗服务利用与费用及其影响因素研究[D];山东大学;2006年

7 李晓林;我国医疗服务领域公平性分析[D];吉林大学;2006年

8 杨文俊;美德日社会保险制度比较研究[D];吉林大学;2007年

9 田国栋;城镇职工基本医疗保险基金平衡的影响因素及对策研究[D];复旦大学;2006年

10 徐爱好;城乡居民基本医疗保险制度评价理论与应用研究[D];天津大学;2015年

相关硕士学位论文 前10条

1 于凤园;基于大数据的医疗保险欺诈问题与对策研究[D];山东财经大学;2018年

2 魏s

本文编号：2588084