基于保险公司理赔视角的健康保险风险控制研究
发布时间：2022-07-02 14:44
随着经济的发展和医疗技术的进步，人们在生活质量提升的同时也越来越关注自身的健康，开始追求更高层次的医疗服务。但是医疗费用的持续上涨加重了人们的经济负担。健康保险作为转移和分散健康风险的有效工具，近年来受到日益关注。据西方国家经验，无论是私营主导的美国模式还是福利型国家的英国模式，商业健康保险的发展对于完善医疗卫生体系、社会保障体系均起到重要作用。但是我国商业健康保险在经营过程中存在着诸多问题。其业务规模在整个保险市场占比还比较低，与发达国家有较大差距。公司经营缺乏专业化模式，核心技术和专业人才匮乏，也没有成功经验可以直接借鉴。特别是随着医疗成本的增长和保险规模的扩大，商业健康保险公司面临严峻的经营风险，集中表现为赔付率偏高和道德风险，反映出商业健康保险公司对风险控制缺乏有效的手段，尤其在事中风险与事后风险的控制上。道德风险和保证保费制度是健康保险事中、事后风险形成的主要原因。医疗机构的介入使保险公司在理赔、核赔中居于被动地位，过度医疗使保险公司的赔付金额往往不能与被保人预期一致，易产生理赔纠纷，增加赔付成本。在长期健康保险经营过程中，随着投保人年龄，疾病发生率逐年改变，当定价不足的情况...
【文章页数】：63 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
摘要
Abstract
1、绪论
1.1 选题背景
1.2 研究意义
1.3 相关理论与文献综述
1.3.1 信息不对称理论
1.3.2 风险控制理论
1.3.3 国内外文献综述及评述
1.4 研究内容
1.5 研究方法
1.6 创新之处
2、理赔视角下商业健康保险风险控制问题
2.1 理赔视角下商业健康保险风险
2.2 商业健康保险发展与理赔现状
2.3 道德风险成因及危害
2.4 传统风险控制方法的不足
2.5 提升商业健康保险风险控制水平的关键因素
3、商业医疗费用保险的理赔风险控制
3.1 商业医疗费用保险的多方博弈
3.2 商业健康保险公司与医疗机构的合作模式
3.2.1 引入竞争机制的定点医疗机构选择
3.2.2 与定点医疗机构合作模式的探讨
3.3 医保合作下的理赔风险因素实证分析
3.4 建立医疗费用与赔付成本动态监测体系
3.4.1 医疗费用增长模型
3.4.2 医疗过程的全程动态监测
4、重大疾病保险的理赔风险控制
4.1 基于理赔数据的重大疾病保险风险因素分析
4.2 保证保费制度的不足
4.3 重大疾病保险保费可调整机制设计
4.3.1 精算模型的构建
4.3.2 模型假设
4.3.3 现金流量模型
4.3.4 实证分析
5、提升我国保险公司健康保险风险控制水平的建议
5.1 宏观上政策建议——完善相关政策及法规
5.2 控制道德风险的建议——建立独立核赔机构
5.3 改进传统风险控制方法不足之处的建议
5.3.1 应用动态监测方法与保费可调整机制
5.3.2 专业理赔人才的培养
5.3.3 加强理赔信息化建设
5.4 减少理赔纠纷的建议——提高理赔服务的效率和质量
结语
参考文献
附录A
附录B
致谢
在读期间科研成果
【参考文献】：
期刊论文
[1]基于大病病种分类的医药费用特征分析[J]. 孙纽云,梁铭会,房珊杉,董丹丹,孙冬悦,张宗久,周军,王敏瑶. 中国卫生政策研究. 2013(01)
[2]中国重大疾病保险产品保费可调性问题研究[J]. 马绍东. 经济研究导刊. 2012(34)
[3]关于我国商业健康保险公司盈利问题的思考[J]. 华涛. 金融纵横. 2012(05)
[4]退保率指标的合理性分析及调整研究[J]. 高洪忠,周银银. 保险研究. 2012(04)
[5]商业健康保险在中国的发展与理赔管理[J]. 胡喜春. 企业研究. 2012(02)
[6]新医改背景下构建医保合作新模式研究[J]. 吴海波,吴梦婷. 金融与经济. 2011(05)
[7]国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J]. 林源. 保险研究. 2010(12)
[8]中国商业健康保险发展展望[J]. 陈滔,谢洋. 西南金融. 2010(01)
[9]浅析新医改前后商业健康保险的变化[J]. 刘雪梅. 新疆金融. 2009(07)
[10]通融赔付的定义正误及其伦理意义[J]. 何伟翔. 上海保险. 2008(10)
博士论文
[1]伤病发生率测量与中国健康保险费率研究[D]. 马绍东.西南财经大学 2011
[2]中国保险业信息化向知识化发展研究[D]. 夏侯建兵.厦门大学 2008
[3]长期健康保险精算研究[D]. 李庆霞.厦门大学 2007
硕士论文
[1]我国商业健康保险的专业化发展研究[D]. 张亦潍.吉林大学 2013
[2]新医改背景下的公立医院融资渠道的拓展[D]. 李雅琼.浙江工商大学 2012
[3]我国医疗技术进步与医疗费用增长研究[D]. 宗莉.西安电子科技大学 2006
本文编号：3654552
【文章页数】：63 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
摘要
Abstract
1、绪论
1.1 选题背景
1.2 研究意义
1.3 相关理论与文献综述
1.3.1 信息不对称理论
1.3.2 风险控制理论
1.3.3 国内外文献综述及评述
1.4 研究内容
1.5 研究方法
1.6 创新之处
2、理赔视角下商业健康保险风险控制问题
2.1 理赔视角下商业健康保险风险
2.2 商业健康保险发展与理赔现状
2.3 道德风险成因及危害
2.4 传统风险控制方法的不足
2.5 提升商业健康保险风险控制水平的关键因素
3、商业医疗费用保险的理赔风险控制
3.1 商业医疗费用保险的多方博弈
3.2 商业健康保险公司与医疗机构的合作模式
3.2.1 引入竞争机制的定点医疗机构选择
3.2.2 与定点医疗机构合作模式的探讨
3.3 医保合作下的理赔风险因素实证分析
3.4 建立医疗费用与赔付成本动态监测体系
3.4.1 医疗费用增长模型
3.4.2 医疗过程的全程动态监测
4、重大疾病保险的理赔风险控制
4.1 基于理赔数据的重大疾病保险风险因素分析
4.2 保证保费制度的不足
4.3 重大疾病保险保费可调整机制设计
4.3.1 精算模型的构建
4.3.2 模型假设
4.3.3 现金流量模型
4.3.4 实证分析
5、提升我国保险公司健康保险风险控制水平的建议
5.1 宏观上政策建议——完善相关政策及法规
5.2 控制道德风险的建议——建立独立核赔机构
5.3 改进传统风险控制方法不足之处的建议
5.3.1 应用动态监测方法与保费可调整机制
5.3.2 专业理赔人才的培养
5.3.3 加强理赔信息化建设
5.4 减少理赔纠纷的建议——提高理赔服务的效率和质量
结语
参考文献
附录A
附录B
致谢
在读期间科研成果
【参考文献】：
期刊论文
[1]基于大病病种分类的医药费用特征分析[J]. 孙纽云,梁铭会,房珊杉,董丹丹,孙冬悦,张宗久,周军,王敏瑶. 中国卫生政策研究. 2013(01)
[2]中国重大疾病保险产品保费可调性问题研究[J]. 马绍东. 经济研究导刊. 2012(34)
[3]关于我国商业健康保险公司盈利问题的思考[J]. 华涛. 金融纵横. 2012(05)
[4]退保率指标的合理性分析及调整研究[J]. 高洪忠,周银银. 保险研究. 2012(04)
[5]商业健康保险在中国的发展与理赔管理[J]. 胡喜春. 企业研究. 2012(02)
[6]新医改背景下构建医保合作新模式研究[J]. 吴海波,吴梦婷. 金融与经济. 2011(05)
[7]国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J]. 林源. 保险研究. 2010(12)
[8]中国商业健康保险发展展望[J]. 陈滔,谢洋. 西南金融. 2010(01)
[9]浅析新医改前后商业健康保险的变化[J]. 刘雪梅. 新疆金融. 2009(07)
[10]通融赔付的定义正误及其伦理意义[J]. 何伟翔. 上海保险. 2008(10)
博士论文
[1]伤病发生率测量与中国健康保险费率研究[D]. 马绍东.西南财经大学 2011
[2]中国保险业信息化向知识化发展研究[D]. 夏侯建兵.厦门大学 2008
[3]长期健康保险精算研究[D]. 李庆霞.厦门大学 2007
硕士论文
[1]我国商业健康保险的专业化发展研究[D]. 张亦潍.吉林大学 2013
[2]新医改背景下的公立医院融资渠道的拓展[D]. 李雅琼.浙江工商大学 2012
[3]我国医疗技术进步与医疗费用增长研究[D]. 宗莉.西安电子科技大学 2006
本文编号：3654552
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