泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈研究

发布时间：2017-08-23 10:25

  本文关键词：泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈研究

  更多相关文章： 泉州市 城镇基本医疗保险 基金支出 反欺诈

【摘要】：一个国家或地区为解决民众的医疗费用问题,根据保险原则归集、分配和运用医疗保险基金的制度,称之为医疗保险制度。它作为社会保险制度的重要组成部分,是民众医疗保障事业资金筹集的有效机制,也是国际上应用广泛的一种医疗费用的管理模式。近年来,各种医疗保险欺诈行为屡禁不止,且欺诈手段不断升级,出现了区域内外联合欺诈的现象,欺诈行为呈现团伙化、专业化趋势。这些医疗保险欺诈行为不仅造成了医疗保险基金的流失,损害了广大参保人员的利益,而且直接威胁到医疗保险基金的安全运营,甚至威胁到医疗保险制度乃至整个社会保险制度的健康持续发展。因此加大对医疗保险基金支出的反欺诈力度势在必行。而泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈起步较晚,存在问题较多。文章基于泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈的客观实际,依据社会保障理论、公共产品理论和成本与收益理论等理论,运用文献研究法、调查研究法和案例分析法等研究方法,通过对泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈与反欺诈的研究,系统分析泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈存在的问题及原因,从而提出提升泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈水平的措施,即完善反欺诈制度建设、建立高素质的专业反欺诈队伍、提高反欺诈的技术、提高欺诈的违法成本、强化反欺诈的激励机制,以期建立一个规范、合理、行之有效的反欺诈制度,为泉州市城镇基本医疗保险反欺诈实践提供理论支撑,进一步指导泉州市城镇基本医疗保险经办机构的实际工作,切实提升他们的反欺诈水平,减少医疗保险基金的流失,保障参保人员的合法权益,维护医疗保险制度的可持续发展。
【关键词】：泉州市 城镇基本医疗保险 基金支出 反欺诈
【学位授予单位】：华侨大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684
【目录】：

• 摘要3-4
• Abstract4-9
• 第1章 绪论9-19
• 1.1 研究的背景和意义9-11
• 1.1.1 研究的背景9-10
• 1.1.2 研究的意义10-11
• 1.2 国内外的研究现状综述11-15
• 1.2.1 国外研究现状11-12
• 1.2.2 国内研究现状12-14
• 1.2.3 评价14-15
• 1.3 研究的主要内容15-16
• 1.4 研究的理论依据16-17
• 1.4.1 社会保障理论16
• 1.4.2 公共产品理论16-17
• 1.4.3 成本与收益理论17
• 1.5 研究方法17-19
• 1.5.1 文献研究法17
• 1.5.2 调查研究法17
• 1.5.3 案例分析法17-19
• 第2章 城镇基本医疗保险基金及其支出中的反欺诈19-27
• 2.1 社会保障与医疗保险19-20
• 2.1.1 社会保障19
• 2.1.2 医疗保险是社会保障的不可或缺结构19-20
• 2.2 城镇基本医疗保险基金20-23
• 2.2.1 城镇基本医疗保险基金的筹集20-21
• 2.2.2 城镇基本医疗保险基金的支出21-23
• 2.3 城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈23-25
• 2.3.1 城镇基本医疗保险欺诈的定义23
• 2.3.2 城镇基本医疗保险基金支出中的欺诈形式23-25
• 2.4 城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈及其重要性25-27
• 2.4.1 城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈25
• 2.4.2 城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的重要性25-27
• 第3章 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈现状27-32
• 3.1 泉州市城镇基本医疗保险基金的总体情况27-28
• 3.2 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈举措28-30
• 3.2.1 完善了定点医药机构的服务协议28-29
• 3.2.2 建立了定点医药机构的退出机制29
• 3.2.3 建立了城镇基本医疗保险医师库及专家库29-30
• 3.2.4 建立了日常管理、半年检查和年度考核机制30
• 3.3 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中的反欺诈取得的成效30-32
• 3.3.1 节约了城镇基本医疗保险的基金支出30-31
• 3.3.2 提升了定点医疗机构的医疗服务水平31
• 3.3.3 规范了定点零售药店的服务行为31-32
• 第4章 泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的问题及原因32-41
• 4.1 存在的问题32-34
• 4.1.1 欺诈行为屡禁不止32-33
• 4.1.2 区域内外联合欺诈33
• 4.1.3 欺诈行为团伙化、专业化33-34
• 4.2 原因剖析34-41
• 4.2.1 反欺诈的制度不完善34-36
• 4.2.2 反欺诈的队伍建设不够36-37
• 4.2.3 反欺诈的技术不先进37-39
• 4.2.4 欺诈的成本较低和反欺诈的激励机制不足39-41
• 第5章 国内外医疗保险基金支出中的反欺诈及其启示41-46
• 5.1 美国医疗保险基金支出中的反欺诈41-43
• 5.1.1 在医疗保险反欺诈法律制度建设的方面41-42
• 5.1.2 在医疗保险反欺诈的机构建设的方面42
• 5.1.3 在反欺诈人才的培养方面42-43
• 5.2 天津市医疗保险基金支出中的反欺诈43-44
• 5.2.1 建立了医疗保险实时监控系统43-44
• 5.2.2 建立了多部门联合反欺诈机制44
• 5.2.3 建立了对医疗保险欺诈行为人的约谈制度44
• 5.3 启示44-46
• 5.3.1 反欺诈是医疗保险基金支出中的一项重要工作45
• 5.3.2 医疗保险基金支出中的反欺诈需要多管齐下45-46
• 第6章 提升泉州市城镇基本医疗保险基金支出中反欺诈的水平46-52
• 6.1 完善反欺诈的制度建设46-47
• 6.1.1 完善城镇基本医疗保险反欺诈的法律体系46
• 6.1.2 建立不同统筹区医保经办机构的合作机制46-47
• 6.1.3 制定统一的反欺诈标准47
• 6.2 建立高素质的专业反欺诈队伍47-48
• 6.2.1 增加反欺诈工作人员的数量47-48
• 6.2.2 加大培训力度、提高专业素质48
• 6.2.3 建立各机构间的联动机制48
• 6.3 提高反欺诈的技术48-50
• 6.3.1 运用先进的欺诈识别技术49
• 6.3.2 建立欺诈数据库49
• 6.3.3 建立欺诈预警系统49-50
• 6.4 提高欺诈的违法成本和强化反欺诈的激励机制50-52
• 6.4.1 提高欺诈的违法成本50-51
• 6.4.2 强化反欺诈的激励机制51-52
• 结论与展望52-53
• 参考文献53-57
• 致谢57-59
• 个人简历、在学期间发表的学术论文及研究成果59

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前1条

1 李玮,黄丞,蒋馥;社会医疗保险中欺诈问题的博弈分析[J];上海交通大学学报;2004年03期

，

本文编号：724500